お名前 [必須]

フリガナ [必須]

メール
アドレス [必須]

生年月日 [必須]
西暦年月日

性別 [必須]
女性
男性
その他

住所 [必須]
〒郵便番号

都道府県 [必須]
未選択------東京都------北海道青森県岩手県秋田県宮城県山形県福島県------栃木県群馬県茨城県千葉県埼玉県東京都神奈川県------新潟県長野県山梨県静岡県岐阜県愛知県三重県富山県石川県福井県------滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県------島根県鳥取県岡山県広島県山口県------徳島県香川県愛媛県高知県------福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
市区町村 [必須]

町名番地等 [必須]

建物名

電話番号 [必須]

会員種別
選択 [必須]
正会員（痛みに苦しむ方、線維筋痛症の方とその家族の方はなるべく正会員でお願いしております。）
一般会員（寄付のご意思のある方や勉強してみたい方はどなたでも）
法人会員
特別法人会員

以下、アンケートとなります。（回答できる範囲で結構です）

◎病名は

◎発病時期は

◎診療科目
整形外科、神経内科、リウマチ科心療内科、精神科、ペインクリニック、その他

◎どのような
治療法ですか
内服薬、カウンセリング、リハビリ、その他

◎日常生活で
不便に感じる
こと
病院、行政へ要求したいこと等

◎友の会への
ご意見・要望

◎当会を何で
知りましたか
新聞検索エンジンチラシを見て保健所の紹介人から聞いてその他