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ベビーアクアティクス参加申込9月スタートコース@生命の森リゾート(BA会員専用)

会員名(お子様のお名前) [必須]

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支払方法 [必須]
クレジットカード
銀行振込

お支払い予定日 [必須]

(例)2014/7/20 半角数字
*早割優待料金は2014年7月27日までにお手続きいただいた場合に適応となります。

住所変更 [必須]
ある
ない
*ある場合は、下記の住所欄に新住所をご記入ください。

住所
〒郵便番号

都道府県

市区町村

町名番地等

建物名

*現在お預かりしている登録情報から変更がある場合のみ記載してください。

電話番号変更 [必須]
ある
ない
*ある場合は、下の電話番号欄に新電話番号をご記入ください。

電話番号

*現在お預かりしている登録情報から変更のある場合のみ記載してください。

承認事項 [必須]
同意する
同意しない
承認事項に同意されない場合には、申込みは成立しません。

備考

追加保護者登録者の変更などについてはこちらにご記載ください。

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註:*は必ずご記入ください。
こちらで登録いただいた情報は、ベビーアクアティクス会員情報として大切にお預かりします。

承認事項は必ずご一読ください。