利用票2（緊サポ東京）墨田区用

児童氏名 [必須]

児童氏名ふりがな

お子さんの食事 [必須]
母乳
人工乳
混合
離乳食前期
離乳食中期
離乳食後期
普通食
アレルギー食

おやつ

普段の食事・おやつの時刻

例）昼食１２時、おやつ１５時

ミルク１回量、回数

例）120cc／回、6回／日

食べ方
食べさせてもらう
自分でたべるが不十分
自分で食べる
手づかみ
スプーン・フォーク
はし

普段の食事量

好きな食べ物

嫌いな食べ物

食物アレルギー [必須]
無し
ミルク（牛乳）
卵
そば
大豆
小麦
米
その他

食物アレルギーその他の場合

例）ごま

オムツ

オシッコ

オシッコの回数

例）5回／日

ウンチ

ウンチの回数

排泄を知らせるか

お昼寝 [必須]

お昼寝の時間

例）13時～15時位

好きな寝方 [必須]
添い寝
一人寝
抱っこ
仰向け
うつぶせ
横向き
その他

その他の場合の寝方、癖等

医師からのうつ伏せ寝の指示

好きな遊び・キャラクター

性格・くせ・体質・怖がるもの等

配慮してほしいこと

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