利用票4(緊サポ埼玉)
児童氏名 [必須]
児童氏名ふりがな
受診状況受診済未受診
受診日例)10/1
受診医院名
受診医電話番号
受診医住所
保育当日必要時にかかる医院名受診医と同じ場合は省略可
保育当日必要時にかかる医院電話番号受診医と同じ場合は省略可
保育当日必要時にかかる医院住所受診医と同じ場合は省略可
診断病名感冒・感冒様症候群(風邪・上気道炎)咽頭炎扁桃腺炎気管支炎喘息・喘息様気管支炎溶連菌胃腸炎中耳炎流行性角結膜炎(流行り目)とびひ突発性発疹手足口病インフルエンザインフルエンザA型インフルエンザB型インフルエンザ新型ヘルパンギーナプール熱おたふくかぜはしか水疱瘡風疹伝染性紅斑(りんご病)その他
その他の場合の病名
症状発熱せき鼻水喘鳴腹痛下痢嘔吐その他
その他の場合の症状
症状開始日例)3/10晩
症状の詳細
医師からの指示例)安静度 室内安静、食事 3分がゆもしくは水分補給のみ等
平熱 [必須]
体温 [必須]出来るだけ詳しくお書き下さい(例)保育前日16時発熱8度、20時9度、当日7時8度
睡眠例)保育前日18-21時、22時-翌7時睡眠
水分摂取 [必須]摂れている摂れていない
食事・水分摂取状況例)保育前日晩水分のみ
食欲普通やや無い無い
排尿普通いつもより少ない
排便下痢普通軟便
機嫌良い普通やや悪い悪い
子どもの様子朝になり元気が少し戻るが寝転がりたがる
与薬状況例)保育前日21時与薬、当日7時与薬
解熱剤利用有無有無
解熱剤利用日時
解熱剤利用時の体温例)39度
与薬依頼有無 [必須]有無市販薬は不可。医師から処方された薬のみ。
薬1名称例)××ドライシロップ※1包の粉末に複数の薬が入っている場合、薬1の名称に××、○○混合等とご記入下さい。※常用薬がある場合は必ず今回の処方薬と併用して良いか医師に確認してください。
薬1形状粉水錠塗
薬1の1回量例)1包、3ml、4目盛、2錠。飲ませる分だけ別容器に入れ用意してください。
薬1与薬時刻
薬2名称
薬2形状粉水錠塗
薬2の1回量
薬2与薬時刻
薬3の名称
薬3の形状粉水錠塗
薬3の1回量
薬3与薬時刻
服用方法等(食べ物に混ぜるなど)
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