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未選択------東京都------北海道青森県岩手県秋田県宮城県山形県福島県------栃木県群馬県茨城県千葉県埼玉県東京都神奈川県------新潟県長野県山梨県静岡県岐阜県愛知県三重県富山県石川県福井県------滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県------島根県鳥取県岡山県広島県山口県------徳島県香川県愛媛県高知県------福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
市区町村 [必須]

町名番地等 [必須]

建物名

電話番号 [必須]

※携帯電話など、ご連絡のとれる番号をご記入ください。

メールアドレス [必須]

docomo.ne.jpやezweb.ne.jpなどの携帯メールの方は、お手持ちの携帯電話のドメイン拒否設定で、jotas.jpドメインを必ず解除しておいてください。また、yahoo.co.jpなどのフリーメールも迷惑メールフォルダに入ってしまって気づかない方が時々いますので、フリーメールならGmailか、プロバイダから与えられたPCメールアドレスの入力を推奨いたします。もし２〜３日経っても当店からの返答メールが来ない場合は必ずお電話にてご連絡ください。

施行する車種は何ですか？ [必須]
【記入例】プリウス　Ｇツーリングセレクション
※お車の車種名・グレード名をできるだけ正確にご記入ください（初回の方や車種変更の際は特に）

ドア数
2ドア
4ドア
4ドア（スライドドアタイプ）
その他
その他の方はこの下にご記入ください。

ボディカラー [必須]
シロ系
クロ系
キイロ系
アカ系
アオ系
ミドリ系
ゴールド／ブラウン系
シルバー系
グレー／ガンメタ系
その他（下記に入力願います）
マット塗装やラッピング／プロテクションフィルム施工車、自己修復機能塗装車など、特殊な加工がボディに施されている場合は下記備考欄にその旨ご記入下さい。また、ツートンカラーの場合は、面積の多い方をお選び下さい。

備考欄

初度登録年月（年式）　※任意

新車時にナンバー登録された年月です。
鏡面研磨や軽研磨をご希望の場合は、車検証を参考に必ずご記入ください。
並行車は製造年を、分からない場合は不明とご記入ください。

走行距離（入庫時予想）　※任意
50,000km未満
50,000km以上
不明
※鏡面研磨や軽研磨をご希望の場合は、必ずお選びください。
※メーター交換車は交換前からのトータルの距離数でお選び下さい。
※オドメーター故障など、分からない場合は不明をお選び下さい。

予約するサービスをお選びください。（複数選択可） [必須]
手洗い洗車
撥水手洗い洗車
---＜コーティングメニュー＞---
1ヶ月コーティング
3ヶ月コーティング
6ヶ月コーティング
1年コーティング
1年コーティングΖ
1年コーティングZZ
1年コーティング ウルトラZ
1年コーティング ウルトラZZ
1年コーティングΖα
1年コーティング ウルトラZα
1年コーティングβ（メンテナンス）
---＜車内クリーニングメニュー＞---
車内クリーニングL
車内クリーニング
車内クリーニングα
車内クリーニングΖ
-----＜オプションメニュー＞-----
ツヤ出し研磨（1パネル）
ツヤ出し研磨（天面 or 両側面）
ツヤ出し研磨（全体）
ホイールコーティング
モール研磨
ヘッドライト研磨
ウィンドウ撥水加工（フロントのみ）
ウィンドウ撥水加工（フロントのみ＋研磨付き）
ウィンドウ撥水加工（フロント＆リア）
ウィンドウ撥水加工（フロント＆リア＋研磨付き）
ウィンドウ撥水加工（全面・サンルーフ除く）
ウィンドウ撥水加工（全面＋研磨付き・サンルーフ除く）
ウィンドウ撥水加工（サンルーフ1枚）
ウィンドウ撥水加工（サンルーフ1枚＋研磨付き）
開口部コーティング（2ドア左右開口部）
開口部コーティング（2ドア左右開口部＋研磨付き）
開口部コーティング（4ドア左右開口部）
開口部コーティング（4ドア左右開口部＋研磨付き）
開口部コーティング（ボンネット&トランク開口部）
開口部コーティング（ボンネット&トランク開口部＋研磨付き）
開口部コーティング（2ドア全面）
開口部コーティング（2ドア全面＋研磨付き）
開口部コーティング（4ドア全面）
開口部コーティング（4ドア全面＋研磨付き）
樹脂部分コーティング
＜オプションメニュー＞をお選びの際は、＜コーティング＞か＜車内クリーニング＞のメニューと一緒にお選びください。

ご希望の入庫日時をいくつかお知らせください。 [必須]
【記入例】12/1の8時半か、12/2の13時半か、11/30の夜20時
※最小値を30分単位でご記入ください。
※洗車は8:30・10:30・13:30・15:30の入庫になります。
※1日以上預かる場合は、施工日前日の夜20時までか、当日朝8:30入庫になります（ご相談下さい）。
※メンテナンスなど、半日預かりの場合は、AM8:30か13:30入庫になります。

割引券のご利用 [必須]
あり
なし
割引券をご利用の場合はその種類も下記にご記入ください。
※施工日当日の申告は無効になります。

　
メンバーズカード○％満タン券　などとご記入ください

お支払い方法 [必須]
現金
クレジットカード（VISA/JCB/AMEX等）
QRコード（PayPay/楽天Pay/auPay）
電子マネー（交通系/QUICpay/ iD等）
※現金払い以外は当店発行のスタンプカードにはスタンプを捺印しません（キャンペーン中など例外事項は除く）。
※全てのお支払い回数は一括払いのみとなります。分割払いやリボ払いはできません。
※施行後の車両お引き渡し時にお支払いとなります。

その他、事前にお伝えしたい事があればお書きください。

キズやシミの相談などで画像が添付できます。