利用票3(緊サポ埼玉)
児童氏名 [必須]
児童氏名ふりがな
妊娠中の異常有無有無
妊娠中異常有りの場合の内容
出生時体重例)3000(3000gの場合。単位は入力不要)
出生時身長例)50(50cmの場合。単位は入力不要)
分娩異常有無
分娩異常有りの内容
出産週例)40(40週の場合。単位は入力不要)
首のすわり [必須]例)3ヶ月
おすわりおすわりできるまだできない
はいはいはいはいしているまだしていないはいはいは済んだ
つかまり立ちつかまり立ちしているまだしていないつかまり立ちは済んだ
ひとり歩きひとり歩きしているまだしていない
人見知り人見知りする人見知りは無い少し人見知りする
親の後追いしているまだしていない済んだ
初語(意味あり言葉)有り無し
発達の遅れ無し有り
発達のおくれ状況
障がい内容
かかった病気突発性発疹はしか(麻疹)水疱瘡おたふくかぜ百日咳風疹細気管支炎副鼻腔炎中耳炎ぜんそく様気管支炎RSウイルス感染症その他該当するもの全てチェックしてください
かかった病気(その他を選んだ場合)
熱性痙攣の有無 [必須]経験無経験有
熱性痙攣の回数例)3回
熱性痙攣初回年齢
熱性痙攣直近年齢
痙攣時病名
痙攣時体温例)39度
痙攣予防で発熱時の指示有無有無
指示をもらっている医院名
指示内容
入院歴1例)×歳 肺炎
入院歴2
入院歴3
生まれつきの病気・慢性疾患等 [必須]無しぜんそくアトピー性皮膚炎食物アレルギー薬物アレルギー動物アレルギーアナフィラキシーてんかん泣き入りひきつけ川崎病B型肝炎キャリア脱臼の癖嘔吐しやすい体質その他該当するもの全てをチェック
その他の場合の疾患名
ぜんそく等の治療薬 毎日薬 発作時薬 無吸入 毎日吸入 発作時吸入 無
起こしたことのあるぜんそく発作の程度軽度中等度重度
アトピー治療内服食事療法その他
除去中食物ミルク卵ソバ大豆小麦米その他
その他の場合の除去物例)ゴマ
薬物アレルギー、動物アレルギー他内容、アナフィラキシー内容例)××薬
常時内服薬1(ある場合のみ)
服用時刻例)8時、12時、18時
常時内服薬2
服用時刻
予防接種の状況BCG日本脳炎1日本脳炎2日本脳炎追日本脳炎Uポリオ1ポリオ2三種混合1三種混合2三種混合3三種混合追四種混合1四種混合2四種混合3四種混合追二種混合はしか1はしか2風疹MR1MR2おたふく水疱瘡Hib1Hib2Hib3Hib追肺炎球菌1肺炎球菌2肺炎球菌追ロタインフルエンザその他該当するもの全てチェック
インフルエンザ予防接種時期インフル最終予防接種時期 1回目 年 月 2回目 年 月
ロタ予防接種実施時期●ロタ2回接種型 1回目 年 月 2回目 年 月 ●ロタ3回接種型 1回目 年 月 2回目 年 月
その他の予防接種
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