診察予約

メールフォームにて、ご相談頂いた内容は守秘致します。ご安心下さいませ。
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カウンセリング(現在、医師によるカウンセリングのみです)をご希望ですか? *
はい
いいえ、希望しません
カウンセリングは保険適応外となります。50分 ¥8500円となっております。
現在お困りの症状 *
例)○頃から、不安や不眠がある。職場関係で悩んでいる。等
入院歴、受診歴の有無 *
受診歴なし
受診歴あり
入院歴あり
入院歴なし
当院では自傷他害の危険性のある場合は他院を推奨する事がございます。また人格障害、摂食障害、各依存症の治療は行ってはおりません。ご了承くださいませ。
受診歴ありとお答えの方は受診期間、いつ頃通院されていたのか、また以前、服薬されていたお薬の名前を分かる範囲でかまいませんのでご記入ください。
入院歴ありとお答えの方は、入院の期間、いつ頃入院したのか、その時、服薬していたお薬の内容を分かる範囲でかまいませんのでをご記入ください。
紹介状の有無 *
メールフォームをご利用の方で、情報が不足している場合又は、治療過程での自傷他害、
衝動行為等の症状が出現した場合、他院を推奨させていただくか、自由診療で
の診療を推奨いたします事をご了承いただける事を前提といたします。
上記内容を良くお読みの上、ご承諾/ご同意頂けますか? *
はい
いいえ
ご予約希望日時をご記入下さい。 *
例:平成  年  月  日  時からを希望。
必ずしもご希望の日時にご予約できない場合もございます。予めご了承下さいませ。
その他、ご要望がある場合はこちらにご記入下さい。