訪問インタビュー応募フォーム

ご自宅のリビング及びキッチンに関しての訪問インタビューにご協力頂ける方を募集しております。
エントリーの際は下記フォームに記入の上送信下さい。

インタビューをお願いする方にはメールもしくはお電話にてご連絡致します。日時等の詳細打ち合わせは決定後になります。
（応募多数の場合、全員の方にご連絡致しかねますので、決定者のみとさせて頂きます。悪しからずご了承下さい）


対象者　　：1980年代に建てられた一戸建て住宅にお住まいの主婦の方（年代問わず）
場所　　　：ご自宅　（東京都内、埼玉、神奈川、千葉にお住まいの方）
謝礼　　　：5000円／1回
拘束時間　：2時間位

内容）
・インテリア家具・キッチン・リビングに関する意識調査です。

※事前アンケートにて選出させて頂く場合もございます。
※生活向上委員会座談会モニター登録がお済みになっていない方は同時登録にて応募可能です。
※販売、営業等は一切行いませんのでご安心下さい。
お名前 *
フリガナ *
性別 *女 男
都道府県 *
住所 *
〒 -  半角数字
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
年齢 * 歳
電話番号 * -  -  半角数字
携帯番号 -  -  半角数字
生年月日 *
職業 *
メールアドレス * ミス防止の為
 ２回入力お願いいたします。
ご自宅を建てられた年は？ *