「脳リラックス」購入フォーム

注文個数をお選びください。 *
商品名単価注文数小計
「脳リラックス」13100 円  円
内税 円
合計 円
ご入金方法をお選びください。 *
代金引換
銀行振込
郵便振替
※振込・振替手数料はお客様のご負担でお願いします。
※代引手数料は、無料(弊社負担)です。
※送料=込み。
※振込・振替の場合は、下記へお振込下さい。
(入金確認後に発送致します)
■銀行振込
【振込口座】三井住友銀行 上大岡支店
普通1881076
カ)シゼンチユリョクカッセイイガクケンキュウジョ
■郵便振替
【振替口座】10940-1383451
カブ シゼンチユリョクカッセイイガクケンキュウジョ
お名前 *
フリガナ *
性別 *
女 
年齢 *
 歳
住所 *
 -  半角数字
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号 *
 -  -  半角数字
メールアドレス *
 ミス防止の為
 2回入力をお願いいたします。
体のお悩みをお知らせ下さい。
花粉症
鼻づまり
肩こり
腰痛
膝痛
体のゆがみ
顔のゆがみ
その他
※当てはまるものがあれば、いくつでもお答え下さい。
ご質問があればお気軽にお寄せ下さい。
【送料について】
 送料は表示代金に込みになっております。
プレゼント用に別住所へお送りの場合は「ご質問」へご記入ください。

【代引き・振込み手数料について】
 振込・振替手数料は、お客様のご負担でお願いします。
 代引手数料は、無料(弊社負担)です。

【返品について】
 開封後の返品はお受けできません。ご了承下さい。

 その他、ご質問等ございましたらお気軽にお寄せ下さい。
 info@kaikai21.co.jp