【被災地へのホットパック支援】
被災地の方の苦痛を少しでも軽減するため
医療機関や公共の場所にホットパックをお届けします。
被災地支援のため、なにとぞご協力よろしくお願いいたします。
※ 入力した内容が全て消えてしまいますので「戻る」ボタンは
絶対に使用しないで下さい。
この申し込みフォームは開いて一定時間(40〜50分以上)経つと
無効になってしまうことがありますので、文章はメモ帳やワードに
あらかじめ記入してから素早くコピーされることをお勧めします。
このフォームの書き込み期限は、2012年1月末までです。
*当フォームは情報暗号化通信 SSLにより、セキュリティ保護されています。
*個人情報はいかなる場合も保護します。漏洩、流用、公開は一切しません。
どうぞ安心してメッセージを入力してください。
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【 被災地へのホットパック支援 】
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通常、申込み2−3分以内に【確認メール】が自動返信されますので、ご確認ください。
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詳細な内容
※ 被災地でこだわりホットパックが必要な方は設置予定施設の名称と住所、利用が見込まれる見込み人数をご記入ください。 提供していただける方は、こだわりホットパックの現在の状態をご記入ください。(故障の有無・年数など)
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入力した内容が全て消えてしまいますので、「戻る(←)」ボタンは絶対に使用しないで下さい。
この申し込みフォームは開いて一定時間(40〜50分以上)経つと、無効になってしまうことがありますので、
文章はメモ帳やワードにあらかじめ記入してから、素早くコピーされることをお勧めします。