【被災地へのホットパック支援】

被災地の方の苦痛を少しでも軽減するため
医療機関や公共の場所にホットパックをお届けします。


被災地支援のため、なにとぞご協力よろしくお願いいたします。


※ 入力した内容が全て消えてしまいますので「戻る」ボタンは
絶対に使用しないで下さい。
この申し込みフォームは開いて一定時間(40〜50分以上)経つと
無効になってしまうことがありますので、文章はメモ帳やワードに
あらかじめ記入してから素早くコピーされることをお勧めします。

このフォームの書き込み期限は、2012年1月末までです。



*当フォームは情報暗号化通信 SSLにより、セキュリティ保護されています。

*個人情報はいかなる場合も保護します。漏洩、流用、公開は一切しません。


どうぞ安心してメッセージを入力してください。
  ↓ ↓ ↓
【 被災地へのホットパック支援 】

今回のご連絡内容は? *
ホットパックがほしい(被災地の医療機関・公共的な施設)
被災地にホットパックを提供したい
お名前 *
フリガナ *
性別 *
女 
住所 *
 -  半角数字
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号 *
 -  -  半角数字
*日中ご連絡のとれる番号をお願い致します。
携帯番号
 -  -  半角数字
【重要】返信メールを受け取るPCメールアドレス *
 ミス防止の為
 2回入力をお願いいたします。
通常、申込み2−3分以内に【確認メール】が自動返信されますので、ご確認ください。
手入力によるミスが多発しております。全て「半角の英数字」になっていることをご確認ください。
確実なメールアドレスをコピーして入れていただくと安心です。
詳細な内容

入力した内容が全て消えてしまいますので、「戻る(←)」ボタンは絶対に使用しないで下さい。

この申し込みフォームは開いて一定時間(40〜50分以上)経つと、無効になってしまうことがありますので、

文章はメモ帳やワードにあらかじめ記入してから、素早くコピーされることをお勧めします。