特定非営利活動法人アルマ
犬・一時預かり希望アンケートフォーム

当会はセンター（保健所）から殺処分に送られる犬猫を引取り、新しい家庭へ送り出す活動をしております。センターから引き取った犬猫の一時預かりをしていただけるご家庭があれば、1匹でも多くの子の命が繋がります。
命のリレーに、どうかあたなのお力をお貸しください。

一時預かりにはご家族のご理解とご協力が必要です。
ご家族全員の同意を得た上でのお申込みをお願いします。

一時預かり中の保護犬にかかった医療費はすべて当会で負担致します。
犬用フード・ペットシートは預かり家庭でのご負担をお願いしております。

●一時預かり登録の流れ
�＾貉�預かりアンケートフォームの提出
��担当者からメールにて受理報告のご連絡
�Ｃ甘�者からメール・電話等でのヒアリング
　→その結果で一時預かり希望として登録するかどうか決定
　　一時預かり登録いただけない方の個人情報は削除
�ぐ貉�預かり登録をお願いする場合
　→預かりを検討していただきたい犬があれば、担当者がご連絡
　→預かり募集犬／イベントメーリングリストへの登録
�グ貉�預かりスタート
　→犬を連れて担当者がご自宅まで伺います
　　飼養環境等を確認させていただいた上で問題なければ犬をお預けします
　→活動を継続していただける場合、2ヶ月後を目処に
　　アルマスタッフメーリングリストへの登録

以下、一時預かりアンケートフォームにご記入をお願いします。
項目の後ろについている＊印は必須項目ですので必ずご記入ください。
お住まいの都道府県 *
東京都
千葉県
埼玉県
神奈川県
その他
東京・千葉・埼玉の主要事務所から車・電車等で
片道1時間半以内の地域にお住まいのご家庭を希望しています。
ご遠方の場合は残念ながらお断りする場合もあります。
一時預かり可能な犬の大きさ *
子犬(中型MIX犬の子犬）2〜3ヵ月
子犬(中型MIX犬の子犬）6ヵ月まで
小型犬(2〜5キロまで）
小型犬(8キロまで）
中型犬(8〜15キロ）
中型犬(15〜20キロ）
大型犬(20キロ以上）
※複数選択可
子犬は中型MIX犬の子犬で、生後2ヶ月〜5ヶ月（体重2キロ〜7キロサイズ）
※体重5キロ以下の小型犬のみのお預かり希望は現在受付しておりません。
一時預かりする犬の性別 *
オス
メス
どちらでも良い
生後6ヶ月以上の犬は、特に健康上の問題がない限り、
避妊去勢手術後にお預けします。
一時預かりできる期間はどれくらいですか？ *
1ヶ月
2〜3ヶ月
4〜6ヶ月
6ヶ月〜1年
里親が見つかるまで
預かりを開始していただいてから諸事情で継続が難しい場合は
ご相談に応じます
一時預かり希望の犬（詳細）
具体的な条件がありましたらお書きください。
例：先住犬がダックスのため、出来れば同犬種のミニチュアダックス希望、等
一時預かり犬の室内飼育は可能ですか？ *
はい
いいえ
当会の保護犬はサイズに関わらず室内での一時預かりをお願いしています。
協力病院への搬送（避妊去勢等の医療措置や治療が必要な場合）は可能ですか？ *
はい
いいえ
応相談
当会の協力病院は以下の地域です
・東京都
　世田谷区／葛飾区／墨田区／足立区／練馬区／国立市
・千葉県流山市、等
犬のお留守番の時間 *
例：平日8時〜19時（11時間）
犬の年齢・健康状態によっては、長時間のお留守番があるご家庭は難しい場合もございますので、ご希望に添えない場合もあります。
過去、一時預かりのご経験はありますか？ *
ある
なし
一時預かりのご経験がある方は、フォームの最後に
一時預かりした犬猫の種類・大きさ・預かった期間等、お書き添えください。
預かり日記の作成は可能ですか？ *
はい
いいえ
教えてもらえれば出来ると思う
預かり日記とは、犬を一時預かり中に日々の暮らしを写真とともに綴り、犬の性格や家庭での暮らしをみなさんにアピールしていただくものです
申込者氏名 *
未成年の場合は同居の父兄のお名前でお願いします
性別 *女 男
年齢 * 歳
職業 *
メールアドレス * ミス防止の為
 ２回入力をお願いいたします。
メールアドレスのご記入が無い場合はお返事出来ません。
※携帯メールの受信制限（迷惑メール対策等）している方は、返信が確認できるメールアドレスを記載してください。
住所 *
〒 -  半角数字
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号 * -  -  半角数字
連絡がつきやすい電話番号をご記入ください。
電話に繋がる時間帯 *
例：平日は夜8時以降、土日は終日、夜間は23時までOK
上記以外の連絡先 -  -  半角数字
同居のご家族は何人ですか？ *
ご自身を含めての人数を選択してください
ご家族構成と年齢 *
例：夫(45歳）、長男(15歳）、次男(12歳）、母(67歳）
住環境 *
一戸建て(持ち家）一戸建て(賃貸）
集合住宅(持ち家）集合住宅(賃貸）
お住まいの広さ・間取り・居住年数 *
例：3LDK　68平米　庭あり　15年
ペット可住宅ですか？ *
ペット可ペット不可
規約・契約上でペット不可住宅の場合は、
管理会社や大家さんの書面による許可が必要です
保護予定場所 *
室内屋外(庭・ベランダ等）
犬の場合、子犬・小型犬は室内保護が条件、
中・大型犬は基本的には室内保護希望ですが、屋外の場合は要相談になります
現在一緒に暮らしている動物 *
例：猫･雑種♂5歳(去勢済）、犬･ミニチュアダックス♀3歳(避妊済）
いない場合は、「なし」とご記入ください
過去の犬の飼育経験 *
例：犬・20年前に実家で雑種犬を子犬から15年間
飼育経験が無い場合は「なし」とお書きください。
ご自身・家族でＨＰをお持ちでしたらアドレスを教えてください
愛犬のブログ・ＨＰ、趣味のＨＰなど。
一時預かりに関してご質問・ご不安な点がありましたら何でもお書きください
その他、ご質問がありましたら何でもどうぞ
もし、アンケートフォームの送信がうまくいかなかった場合は、上記アンケートの内容をメールに転記の上、以下までご送信ください。
送信先：alma_office@muse.ocn.ne.jp

特定非営利活動法人アルマ
http://www.alma.or.jp/