所沢カウンセリングルーム
こちらのフォームで、カウンセリング（初回面接）の予約ができます(24時間受信可)。
＊のマークは、必須項目です。必ず入力してください。原則として来室する本人が入力してください。（高校生年齢の方は保護者の同意を得た上で、ご本人様がお申込みください）。
当フォーム受信後、３営業日以内に、ご希望の連絡方法（メールか電話）で折り返し連絡させていただきます。その際、初回面接の候補日時などをお伝えいたします。その中から希望日時を選択していただき、予約完了となります。面接日まで多少の日数を要しますので、余裕をもってお申し込みください。
なお、こちらでご記入いただいた情報は、お申し込みの受付以外に使用することはありません。
お名前
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フルネームでお願いします。
フリガナ
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お住まいの
地域
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東京都
埼玉県
神奈川県
千葉県
その他
メールアドレス
*
ミス防止の為
２回入力をお願いいたします。
受信制限やＰＣからの受信拒否をしていないアドレスをお願いします。気付かずに拒否設定をされている方も多いので、ご確認をお願い致します。また、Yahoo!メール(@yahoo.co.jp)に関しては、高確率で迷惑フォルダに自動振り分けされますので、記入はご遠慮ください（念のため申し上げると、当室からのメールは予約に関する内容のみです）。
電話番号
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半角数字
最も連絡のとりやすい番号をお願いいたします。
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歳
中学生以下の方は申し込み不可
相談したいこと
(目安としては60字程度以内)
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初回早割を希望しますか？
初回早割 希望あり
初回早割 希望なし
どちらでも可
初回早割希望の場合は、１週間以上先の日時でのご予約となります。また、希望のない場合でも、当室の都合で１週間以上先の日程となる場合は、初回早割での料金となります。
以下、通室したい希望曜日・時間帯を第１希望から第３希望まで選択してください。
水曜・木曜(割引枠)・土曜午前〜正午(割引枠)・日曜は女性限定枠（女性カウンセラー担当）になります。
※割引枠(若手Co担当)は、初回だけでなくその後の継続面接料金も割引となります(HPの料金システムのページもご参照ください)。当室の若手Coは人柄としてとても穏やかで、初めての方にとってもお話ししやすいカウンセラーだと思いますので、ぜひご検討ください。
※以下、しばらく空きがない曜日・時間帯は予め選択肢から外しております。ご迷惑おかけします。
※現在時期的に、年明け以降の予約となることがほとんどなっております、予めご了承ください。
通室しやすい曜日・時間帯をお選びください。
（第１希望）
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木曜 16時30分~17時30分(女性限定 割引枠 *1/20以降)
木曜 18時00分~19時00分(女性限定 割引枠 *1/20以降)
木曜 19時30分~20時30分(女性限定 割引枠 *1/20以降)
土曜 10時30分~11時30分(女性限定 割引枠 *1/15以降)
日曜 13時から17時の間(女性限定 一般 *1/16以降)
いつでも可
早めの来室（一週間未満の予約・来室）を希望されている場合は、現在対応できないことが多いのでご了承ください。
通室しやすい曜日・時間帯をお選びください。
（第２希望）
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木曜 16時30分~17時30分(女性限定 割引枠 *1/20以降)
木曜 18時00分~19時00分(女性限定 割引枠 *1/20以降)
木曜 19時30分~20時30分(女性限定 割引枠 *1/20以降)
土曜 10時30分~11時30分(女性限定 割引枠 *1/15以降)
日曜 13時から17時の間(女性限定 一般 *1/16以降)
いつでも可
通室しやすい曜日・時間帯をお選びください。
（第３希望）
木曜 16時30分~17時30分(女性限定 割引枠 *1/20以降)
木曜 18時00分~19時00分(女性限定 割引枠 *1/20以降)
木曜 19時30分~20時30分(女性限定 割引枠 *1/20以降)
土曜 10時30分~11時30分(女性限定 割引枠 *1/15以降)
日曜 13時から17時の間(女性限定 一般 *1/16以降)
第１希望・第２希望以外は不可
いつでも可
希望の連絡方法（当カウンセリングルームからの連絡方法）
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メール
電話
どちらでも可
原則はメールでのご連絡となります。連絡がつかない場合などは希望以外の連絡方法をとらせていただくこともあります。
他に何か補足することがありましたら、こちらにご記入お願いします。(40字程度以内)
内容をご確認の上、以下の内容確認ボタンを押してください。