グリーティング絵本申し込み

確認番号
プレゼント券をご利用の方は必ず記入してください。
ご紹介ID
お分かりの場合は必ずご記入ください。
ご依頼主さま *姓   名 
フリガナ *セイ   メイ 
メールアドレス * ミス防止の為
 2回入力をお願いいたします。
ご住所 *
 -  半角数字
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号 * -  -  半角数字
お届け先 *
お届け先が「ご贈答先」の場合、下記「お届け先」欄にご記入ください。
ご贈答先
ご贈答先住所
郵便番号、都道府県名もご記入ください。
電話番号
市外局番からご記入ください。(例)012-345-6789
お子さまのお名前 *
フリガナ *
愛称
ご希望の方はお子さまの愛称をご記入ください。2ページ目以降の本文には愛称が印刷されます。(1ページ目は正規のお名前を印刷します)
ご出産の産婦人科名
ご希望でしたら誤記入ください。
生年月日
お子さまの生年月日をご記入ください。(西暦)
身長(センチ)
ご希望でしたら入力してください。
体重(グラム)
ご希望でしたら入力してください。
在籍状況 *
その他を選択された方は、状況を通信欄Aにご記入ください。
お父さまのお名前
姓名をご記入ください。ご不要の場合は「不要」とお書きください。
フリガナ
お母さまのお名前
姓名をご記入ください。ご不要の場合は「不要」とお書きください。
フリガナ
デザイン *
*大森版の表紙はカラー印刷ですが、永井版の表紙は白地で印刷がありません。イラストは2種類からお選びください。
本文選択 *
障がい児版または天使版をお申し込みの方は、お子さまの状況や経緯を簡単に通信欄Aにお書きください。参考にして文章をアレンジさせていただきます。
通信欄A
添付ファイル 3Mバイトまで 複数ファイル
ご依頼冊数 *
4冊以上をご希望の方は、通信欄にご希望冊数をご記入ください。
本文変更
無料特典は、特典承認コードをお持ちの方しかご利用いただけません。本文を修正されたい場合は、変更希望の内容を通信欄Bにご記入ください。1ページ1,200円(税別)、2ページ目からは800円(税別)。
通信欄B
変更を希望される内容をご記入ください。行数や文字数は、本文を参考になさってください。
写真アルバム
絵本と一緒に製本します。写真アルバムをご利用の場合は、1ページあたり3点までの画像データを添付でお送りいただくか、写真を別途お送りください。1ページ1,200円(税別)、2ページ目からは800円(税別)。
メッセージページ
ご家族の方からお子さまへのメッセージを自由にお書きいただけます。絵本と一緒に製本します。1枚120円(税別)無料特典は、特典承認コードをお持ちの方のみご利用いただけます。
お支払い方法 *
ご不明の点は「お支払い方法」ページでご確認ください。
絵本をお知りになったきっかけ *
該当する項目をお選びください。
教えていただけますか?
今後の参考にさせていただきますので、産婦人科名、新聞・雑誌等のお名前を教えていただけますか?