アメリカ商用/観光（B1/B2）ビザ申請サポート申込書

【アメリカ商用/観光ビザサポート】
商用または観光ビザのサポートをご希望の方は下記のフォームに必要事項を入力して送信して下さい。

このフォームは、SSL暗号化通信で保護されていますので、安全に情報を送ることができます。

リーハイクラブ/アメリカ学生ビザセンター
大阪府大阪狭山市茱萸木7丁目1180
TEL 072-365-2272
visa@lehiclub.com
大阪府知事登録旅行業第3-2581号
1-1．お名前 *
例：　山田太郎
1-2．姓（ローマ字）※パスポート記載と同じ *
例:YAMADA
1-3．名（ローマ字）※パスポート記載と同じ
例：TARO
1-4．性別 *
男性女性
1-5．生年月日 *
1-6．国籍 *
日本、中国、フィリピンなど
1-7．現在の職業または職務
学生、無職、会社員、派遣、事務、教師、美容師、調理、ウエイターなど
2．婚姻事項 *
既婚未婚（婚姻暦なし）死別離婚別居
3．出生地（都道府県と市町村名） *
例：神奈川県横浜市（郡部の場合は町名）/日本以外の出生地の場合は英文で記入
4-1．パスポート番号（旅券番号）
※未取得または手元にない場合は未記入でもかまいません。
4-2．パスポート発行年月日（パスポートに記載されています。）
例：20xx年xx月xx日
4-3．パスポート有効期間満了日（パスポートに記載されています）
例：20xx年xx月xx日
5．ご希望のビザ面接地
東京大阪沖縄札幌福岡
居住地（現住所）に関係なく、どこでもお選びいただけます。
6-1．．申請するビザの種類 *
B1（商用、会議出席など）B2（観光、治療など）よくわからない
6-2．ビザを申請する理由をお選び下さい。
※渡米目的が短期の商用や観光であれば、ビザなしで米国に90日以下の滞在が可能なため、ビザを申請する必要はございません。
※複数選択可
90日より長く滞在する必要があるため
渡米回数が多い（多くなる）ため
商用で行くのでビザを取っておきたい
イラン、イラク、スーダン、シリア、リビア、ソマリア、イエメンへの渡航歴があるため
犯罪歴等の経歴があるため
ESTAが承認されなかった（理由不明）
入力ミスでESTAが承認されなかった
ESTAが利用できない外国籍のため
オーバーステイの経歴があるため
入国審査官にビザを取得するように言われたため
その他
6-3．ビザ申請のその他の理由または補足がございましたらご記入下さい。
7．渡米予定年月日 *
例：20xx年xx月xx日 ※変更になってもかまいません。
8．郵便番号とご住所 *
123-4567 東京都○○市△△町X-X-XX
9．電話番号
03-1234-XXXX
10．FAX番号
03-234-XXXX
11．携帯番号
090-1234-XXXX
12．メールアドレス（パソコンからのメールを受信できるもの）
 ミス防止の為
 ２回入力をお願いいたします。
このメールアドレスに当社（パソコン）からのメールが届きます。
パソコンからのメールを受信できるメールアドレスを記入して下さい。
迷惑メール設定をされている場合は、@lehiclub.comを受け取れるように設定をお願いします。
13．予備のメールアドレス※ない場合は「なし」と記入
パソコンからのメールを受信できるメールアドレスを記入して下さい。
迷惑メール設定をされている場合は、@lehiclub.comを受け取れるように設定をお願いします。
14．ビザ申請サポート料等のお支払い予定日（銀行振込） *
本日明日あさって3日後未定
入金確認後、サポートを開始させていただきますので、お申し込み後に、お支払い手続きをお願いします。
15．「ビザ発給に関して」※必ずお読み下さい。
・ビザ発給に関する全ての権限はアメリカ大使館にあり、ビザが取得できるかどうかは、ビザ面接後にわかります。
・提出されたビザ申請が自動的に許可されることはありません。また、ビザの発給を事前に保証することはできません。そのため面接結果によっては、ビザが発給されない場合もあります。 *
上記の「ビザ発給に関して」の内容を承諾しビザ申請サポートを申し込みます。
16．質問、連絡事項など