オーダーブレス用

お名前 *
フリガナ *
性別 *
女 男
生年月日 *
生まれた時間 *
▲平航先生の占いで必要です。わからない場合は「わからない」とご記入下さい。
メールアドレス *
 ミス防止の為
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住所 *
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都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号 *
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オーダーブレスの種類 *
イリオスオーダーブレス（フルオーダー）
平航先生とのコラボレーションブレス
手首のサイズ *
留め具の種類 *
留め金
シリコンゴム
▲留め金は特にご指定のない場合はニューホック（女性用のブレスレットに使用しているもの）になります。それ以外をご希望の方は『ご要望欄』にておっしゃって下さい。
オーダー内容 *
▲お悩みや願望をできるだけ具体的にご記入下さい。
ご要望
▲別住所に送る場合はこちらに送り先をご記入下さい。その他、プレゼント用の包装等のご希望がありましたらご記入下さい。

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