風俗営業許可申請依頼フォーム

氏名（漢字） *姓   名 
氏名（カタカナ） *セイ   メイ 
性別 *女 男
生年月日 *
住所 *
〒 -  半角数字
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号 * -  -  半角数字
携帯番号 -  -  半角数字
ＦＡＸ番号 -  -  半角数字
メールアドレス * ミス防止の為
 ２回入力をお願いいたします。
ご希望の営業許可 *
１号営業（料理店、キャバレー等）
２号営業（低照度営業店）
３号営業（区画席営業店）
４号営業（雀荘、パチンコ店等）
５号営業（ゲームセンター等）
特定遊興飲食店営業
店舗予定地 *
番地、建物名まで正確にご記入下さい。
当事務所からの連絡方法の希望はありますか？
（複数選択可） *
メール
電話
Ｆａｘ
特になし
当ホームページを何でお知りになりましたか？ *
Yahooの検索
Googleの検索
MSNの検索
その他の検索
チラシ、パンフレットなど
ＤＭ、ハガキなど
紹介
その他
ご希望
お問合せなど
ご自由に
入力してください。