リーハイクラブ 留学サポート申込書

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■取扱旅行会社
リーハイ留学センター
リーハイクラブ

大阪府大阪狭山市茱萸木7丁目1180
総合旅行業務取扱管理者:中田勇治
TEL 072-365-2272
FAX 072-220-8168

大阪府知事登録旅行業第3-2581号
1.お名前(留学予定者) *
2.お名前(ローマ字)※パスポート記載 *
例:TARO YAMADA パスポート未取得の場合も記入して下さい。
3.生年月日(西暦)
4.性別 *
女 
5.国籍 *
6.出生地(県名と市町村名) *
例大阪府大阪市、東京都港区、○○県○○郡○○町
7.パスポート番号(旅券番号)
パスポート未取得の方は取得後にご連絡下さい。
8.ご住所(現在お住まいの郵便番号と住所)
180-0002 東京都武蔵野市吉祥寺東町1-X-XX
9.電話番号
03-1234-XXXX
10.FAX番号
03-1234-XXXX
11.携帯番号
090-1234-XXXX
12.メールアドレス(パソコンからのメールを受信できるもの)
 ミス防止の為
 2回入力をお願いいたします。
このメールアドレスに当社(パソコン)からのメールが届きます。
パソコンからのメールを受信できるメールアドレスを記入して下さい。
迷惑メール設定をされている場合は、@lehiclub.comを受け取れるように設定をお願いします。
13.予備のメールアドレス※ない場合は「なし」と記入
12のメールアドレスにメールを送れなかった場合のために予備のメールアドレスをご入力下さい。
14.在校名または最終学校名 *
15.上記の学校 *
在学卒業中退
16.留学中の日本国内連絡先住所 *
留学予定者と同じ場合は「同上」異なる場合は住所をご記入下さい。
17.連絡先氏名(漢字) *
父母などの名前
18.連絡先氏名(ローマ字) *
ローマ字でご記入下さい
19.電話番号
17に記入した連絡先の電話番号
20.続柄(父、母など) *
17に記入した連絡先の方との続柄
21.留学先学校名(希望)
22.入学希望時期 *
23.留学希望期間 *
24.住宅手配を当社に依頼しますか? *
はいいいえ未定
25.「はい」の場合の依頼内容
ホームステイ学生アパート大学寮未定
26.ビザ申請サポートを申し込みますか?
※週18時間以上のクラスをとる場合、90日以上滞在する場合はビザが必要です。 *
はいいいえ未定
ビザ申請サポートはリーハイクラブが運営している「アメリカ学生ビザセンター」で
行います。詳細はURLをクリックして下さい。http://www.e-usvc.com/
27.到着時の空港送迎を申し込みますか? *
はいいいえ未定
ご質問、ご希望等がございましたらご記入下さい。