電話 占い受付フォーム

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名前 住所 固定電話の番号が必要です。
※当日の鑑定希望の場合は直接022−385-2644までお電話下さい。
【* がある項目は入力必須です。】※海外でお生まれの方の鑑定はお断りさせて頂いています。
お名前 *
フリガナ *
性別 *女 
生年月日 *
出生時間
例:午後3時23分/午後3時/夕方/不明
(ご自分の出生時間は母子手帳で分ります。おおまかな時間ならお母さんに聞いて
みるといいでしょう。不明な場合は不明もしくは空欄のままで構いません。)
出生地
※詳細な出生時間が分かっている人のみ記入下さい。時差を計算致します。
例)北海道旭川市
メールアドレス * ミス防止の為
 2回入力をお願いいたします。
※数時間以内に受付受理メールをお送りしていますが
それ以上たっても返信がない場合はお電話にてご連絡下さい。
住所 *
 -  半角数字
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号 -  -  半角数字
※鑑定に使用しますので固定か携帯どちらか一方は必ずお書き下さい。
 (固定電話の場合、鑑定通話料は無料です。)
携帯番号 -  -  半角数字
※鑑定に使用しますので固定か携帯どちらか一方は必ずお書き下さい。
(鑑定通話料はお客様負担となります。)
鑑定希望日時
(第2希望まで)
例: 7月7日午後1時 7月8日午後3時 (←ココをコピペして数字だけ変更すると便利です)
※午前中は10時からをご指定ください。
ご相談内容 *
占う相手Aの性別・生年月日・(出生時間)
例:男 1980年3月8日 不明
※占いたい相手がいる方のみご記入ください。
占う相手Bの性別・生年月日・(出生時間)
例:女 1986年8月14日 お昼ごろ
※占いたい相手がいる方のみご記入ください。
占う相手Cの性別・生年月日・(出生時間)
例:女 1986年8月14日 午前0時35分
※占いたい相手がいる方のみご記入ください。
問合せ・連絡事項
メッセージなど