アメリカ学生ビザセンター　ビザ申請サポート申込書

アメリカ学生ビザセンター　ビザ申請サポート申込書

【アメリカ学生ビザ申請サポート】
アメリカ学生ビザのサポートをご希望の方は下記のフォームに必要事項を入力して送信して下さい。

このフォームは、SSL暗号化通信で保護されていますので、安全に情報を送ることができます。

リーハイクラブ/アメリカ学生ビザセンター
大阪府大阪狭山市茱萸木7丁目1180
TEL 072-365-2272
visa@lehiclub.com
大阪府知事登録旅行業第3-2581号

1-1．お名前（ビザ申請者） *

例：　山田太郎

1-2．姓（ローマ字）※パスポート記載と同じ *

例：YAMADA

1-3．名（ローマ字）※パスポート記載と同じ *

例：TARO

1-4．性別 *

男性

女性

1-5．生年月日 *

1-6．国籍 *

日本、韓国、中国、フィリピン、ベトナムなど、国籍を入力

1-7．現在の職業または職務

学生、無職、会社員、派遣、事務、教師、美容師、調理、ウエイターなど

2．婚姻事項 *

3．出生地（都道府県と市町村名） *

例：神奈川県横浜市（郡部の場合は町名）/日本以外の出生地の場合は英文で記入

4-1．パスポート番号（旅券番号）

※未取得または手元にない場合は未記入でもかまいません。

4-2．パスポート発行年月日（パスポートに記載されています。）

例：20XX年X月XX日

4-3．パスポート有効期間満了日（パスポートに記載されています）

例：20XX年X月XX日

5．ご希望のビザ面接地 *

居住地（現住所）に関係なく、どこでもお選びいただけます。

6．申請するビザの種類 *

F1:語学学校、高校、大学などで学ぶ場合　M1:専門学校等で学ぶ場合
J1:交換留学、インターン、研修生の場合　F2、M2、J2：家族として滞在する場合

7-1．留学先学校名（英語で記入）

例：ABCD University　大学、カレッジ、語学学校などの名称。未定でも可

7-2．留学先への入学手続きについて

留学先への入学手続きを当社へ依頼する

留学先への入学手続きを当社へ依頼しない（手続き済み、自分でする、他の業者利用、在学中など）

未定

7-3．I-20（F1、M1ビザ用）またはDS2019（J1ビザ用）について *

I-20取得済み（F、Mビザの場合）

I-20未取得(これから手続き、申請中、配達待ちなど)

DS-2019取得済み（Jビザの場合）

DS-2019未取得（これから手続き、申請中、配達待ちなど）

よくわからない

ビザ申請には留学先の学校が発行したI-20（F,Mビザ）またはDS-2019（Jビザ）が必要です。

8-1．渡米予定年月日 *

例：20XX年X月XX日 ※変更になってもかまいません。

8-2．入学日またはクラス開始日 *

例：20XX年X月XX日※予定でもかまいません。

9．ご住所（郵便番号を含む） *

180-0002 東京都武蔵野市吉祥寺東町1-X-XX

10．電話番号※ない場合は「なし」と記入 *

03-1234-XXXX

11．FAX番号

03-234-XXXX

12．携帯番号※ない場合は「なし」と記入 *

090-1234-XXXX

13．メールアドレス（パソコンからのメールを受信できるもの） *

ミス防止の為
２回入力をお願いいたします。

このメールアドレスに当社（パソコン）からのメールが届きます。
パソコンからのメールを受信できるメールアドレスを記入して下さい。
迷惑メール設定をされている場合は、@lehiclub.comを受け取れるように設定をお願いします。

14．予備のメールアドレス※ない場合は「なし」と記入 *

13のメールアドレスにメールを送れなかった場合のために予備のメールアドレスをご入力下さい。

15．ビザ申請料160ドルの支払いについて
※ビザ申請者はビザ申請料をアメリカ大使館へ支払う必要があります。 *

当社に依頼する

自分で支払う

アメリカ大使館のビザ申請システムの変更により、ビザ申請料は当社で支払い代行をさせていただいています。特別な事情がない限り、「当社に依頼する」をお選び下さい。

16．SEVIS費（F1ビザ、M1ビザ：350ドル、J1ビザ：220ドル）の支払いについて
※学生ビザ申請者はSEVIS費を支払う必要があります。（支払い画面は英語） *

当社に依頼する

自分で支払う（学校へ支払済み、前回のビザ申請時に支払い済みなど）

特別なご事情がない限り当社へご依頼下さい。

■SEVIS費支払い画面の確認　https://www.fmjfee.com/i901fee/
支払い画面は英語です。特別な事情がない限り支払いは当社へご依頼下さい。

17．ビザ申請サポート料等のお支払い予定日（3日以内に銀行振込） *

できるだけ3日以内にお振込下さい。入金確認後、サポートを開始させていただきます。

■料金および振込先は下記URLをクリックしてご確認下さい。
http://www.e-usvc.com/index.php?%A4%AA%BB%D9%CA%A7%CA%FD%CB%A1

18．「ビザ発給に関して」※必ずお読み下さい。
・ビザ発給に関する全ての権限はアメリカ大使館にあり、ビザが取得できるかどうかは、ビザ面接後にわかります。
・提出されたビザ申請が自動的に許可されることはありません。また、ビザの発給を事前に保証することはできません。そのため面接結果によっては、ビザが発給されない場合もあります。 *

上記の「ビザ発給に関して」の内容を承諾しビザ申請サポートを申し込みます。

19．質問、連絡事項など

よろしければ下記のアンケートにお答え下さい。

弊社をどのようにして知りましたか？※複数回答可

上記のお答えが「インターネット」の方は、どの検索エンジンをご利用されましたか？

Yahoo Japan

Google

その他

どのようなキーワードで検索されましたか？

例：学生ビザ、ビザ申請、アメリカビザなど

他のサポート会社と比較されましたか？

はい

いいえ

弊社に決められたポイントは何ですか？※複数回答可