透視リーディング【面談】専用ご依頼フォーム

この申し込みフォームは「透視リーディング・面談」のお申し込み専用です。

下の項目に必要事項をご記入ください。
*は入力必須項目です。それ以外は任意です。

必須項目以外の個人情報や具体的なご相談内容は、後からメールでお知らせ下さっても結構です。
※この申し込みフォームは暗号化されていますので、メールよりもセキュリティ面は安全です。
申込者お名前 *
メールはお申込者の方宛にお送りします。
メールアドレス * ミス防止の為
 2回入力をお願いいたします。
◆メールアドレスの入力間違いにお気をつけ下さい。
連絡先電話番号(携帯) * -  -  半角数字
次に、ご希望日時について伺います。
15:00〜18:30の間でご指定下さい。
※ご予約状況(Googleカレンダー使用)はhttp://www.issui-esp.com/status.htmでご確認頂けます。
お申し込みの際に参考にして下さい。
ご予約希望日時 *
いつでも良い土日希望
希望日時がある特定の曜日が良い(平日)
特定の時間帯があるその他
ご予約希望日
※ご予約希望日がある方はなるべく第一希望〜第三希望までお知らせ下さい。
ご希望時間
※希望の時間帯があればお知らせ下さい。
ご希望の時間帯の調整がつかない場合は近い時間帯を提案させて頂きます。
ご希望日時・補足
※特定の曜日が良い(平日)場合や、特定の期間がある場合など
ある程度のご希望がある場合入力して下さい。
透視リーディングの人数及びご相談件数についてお尋ねします。
人数や件数の詳細はhttp://www.issui-esp.com/reading_2.htmをご覧下さい。
透視リーディングの人数 *
ひとりふたり
それ以上の複数判断出来ないので相談したい
※透視リーディングを受けられる方の人数をお知らせ下さい。
ご相談件数 *
1件2件
それ以上件数が判断出来ないので相談したい
透視リーディングを受けられる方についてお尋ねします。
この項目は後からメールでお知らせ下さっても結構です。
お名前
フリガナ
性別女 
生年月日
住所
 -  半角数字
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
おふたりでの透視リーディングをご希望の場合、お二人目についてもお尋ねします。
なお、この項目も後からメールでお知らせ下さっても結構です。
お名前
フリガナ
性別
生年月日
住所
正確な住所が不明の場合判る所までご記入下さい。
おふたりの間柄
ご相談内容をお知らせ下さい。
後からメールでお知らせ下さっても結構です。
※透視リーディングの人数やご相談の件数の判断がつかない場合は
ご相談内容をご記入下さればメールにてお知らせ致します。
ご相談内容
ご不明な点やご意見やご要望などございましたらこちらにご記入下さい。
お問い合わせ
よろしければ以下の内容もお知らせ下さい。(任意です)
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