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’長崎宏子のベビーアクアティクス’
@生命の森リゾート9月スタートコース参加申込
(新規入会)

お子様のお名前 *
フリガナ
お子様の性別 *女 
お子様の生年月日 *
保護者のお名前 *
フリガナ *
続柄 *
メールアドレス * ミス防止の為
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住所 *
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都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号 * -  -  半角数字
支払方法 *
クレジットカード
銀行振込
支払予定日 *
(例)2014/7/19
早割料金適用は7月27日までです。
追加登録保護者名1
保護者登録は全部で3名まで可能です。
追加登録保護者1の続柄
追加登録保護者名2
保護者登録は全部で3名まで可能です。
追加登録保護者2の続柄
ベビーアクアスーツの色 *
*ワンデイレッスン参加者等で既にベビーアクアスーツをお持ちの場合は、不要をご選択ください。
*不要の場合も参加費の減額はございませんので、ご了承ください。
Lサイズ希望
はい
(身長目安Mサイズ65〜85cm、Lサイズ85〜100cm)
お子様の出生体重 *
出生状況 *
正常
その他
その他の場合は、備考欄にご説明ください。
直近健診 *
健診結果 *
良好
その他
その他の場合、備考欄にご説明ください。
承認事項 *
同意する
同意しない
承認事項に同意されない場合には、申込みは成立しません。
ベビーアクアティクス会員のご紹介ですか?
はい
ご参考までにお聞かせください。
会員名
ベビーアクアティクス会員からのご紹介の場合、ご記入ください。
備考

    

註:*は必ずご記入ください。
こちらで登録いただいた情報は、ベビーアクアティクス会員情報として大切にお預かりします。
承認事項は必ずご一読ください。