ポエム命名書のお申し込み

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名字は不要です
生年月日 *
例)2008.06.20
フレームの色 *
ナチュラル(女の子用)
ブラック (男の子用)
女の子用の場合はポエムの中のお名前部分の文字の色がピンク。男の子の場合はブルーとなります。
御希望納品日 *
例)平成○○年○○月○○日まで
お支払い方法 *
銀行振り込み(先払い)
代金引換(手数料315円)
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