『e-デイサービス.COM』 利用申込書

サービス利用規約に同意の上、『e-デイサービス.COM』の利用を申し込みます。
(このサービスは、通所介護、通所リハビリテーション施設の有料サービスです。)
ご施設名 *
法人名 *
代表者氏名 *
代表者氏名フリガナ *
担当者氏名 *
担当者氏名フリガナ *
住所 *
 -  半角数字
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号 * -  -  半角数字
FAX番号 * -  -  半角数字
ホームページURL 半角
メールアドレス * ミス防止の為
 2回入力をお願いいたします。
※連絡用のため非表示となります。
希望ID *
※半角英数字4〜10文字
希望パスワード *
※半角英数字4〜10文字
施設種類 *
デイサービス(通所介護)
デイケア(通所リハビリテーション)
保険の種類 *
介護保険
予防介護
認知症対応
障害者
定員 *
デイサービスの定休日
食費
その他費用
備考
必須入力項目以外は、記載しなくても構いません。
必須入力項目を含めて、後日、管理画面にて入力・修正が可能です。

お支払い方式 *
毎月自動振替方式
毎月請求方式
年間一括支払い方式
※ 毎月自動振替方式をお奨めしております。
※ご契約期間は申し込み月を無料期間とした、翌月から1年間とします。その後は、12ヶ月単位での自動更新となります。

※申し込み月の無料期間は、ご契約いただいた施設のみ対象となります。

※毎月自動振替方式の場合は、振込み手数料は弊社にて負担させていただきます。

※毎月請求方式および年間一括支払い方式の場合は、振込み手数料はお客様負担となります。
ご紹介者
※代理店・介護事業者等、ご紹介者がいる場合はご記入ください。

以上の内容に間違いがないことを確認し、サービス利用(有料)を申し込みます。 *
はい
サービス利用規約に同意の上、利用申し込みされますか? *
はい