利用票2（緊サポ埼玉）

利用票2（緊サポ埼玉）

児童氏名 *

児童氏名ふりがな

お子さんの食事 *

おやつ

普段の食事・おやつの時刻

例）昼食１２時、おやつ１５時

ミルク１回量、回数

例）120cc／回、6回／日

食べ方

普段の食事量

好きな食べ物

嫌いな食べ物

食物アレルギー *

食物アレルギーその他の場合

例）ごま

オムツ

オシッコ

オシッコの回数

例）5回／日

ウンチ

ウンチの回数

排泄を知らせるか

お昼寝 *

お昼寝の時間

例）13時～15時位

好きな寝方 *

その他の場合の寝方、癖等

医師からのうつ伏せ寝の指示

好きな遊び・キャラクター

性格・くせ・体質・怖がるもの等

配慮してほしいこと

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