メール鑑定受付フォーム

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下記のお名前には占われる方のお名前と生年月日をお書き下さい。本人ではなく、例えばお母様が娘さんとお相手の方との相性を知りたい場合はお名前には娘さんを、占う相手,砲倭蠎蠅諒をお書き下さい。相談者であるお母様のお名前はお問合せ・連絡事項にお書き下さい。

仮名・ニックネームでの鑑定も可能です、その旨お問合せ・連絡事項でお知らせ下さい。
【* がある項目は入力必須です。】※海外でお生まれの方の鑑定はお断りさせて頂いています。
お名前 *
フリガナ *
性別 *女 
生年月日 *
出生時間
例:午後3時23分/午後3時/夕方/不明
(ご自分の出生時間は母子手帳で分ります。おおまかな時間ならお母さんに聞いて
みるといいでしょう。不明な場合は不明もしくは空欄のままで構いません。)
出生地
例)出生時間がハッキリしている方のみご記入下さい。東京都世田谷区など
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それ以上たっても返信がない場合はお電話にてご連絡下さい。
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市区町村
町名番地等
建物名
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ご相談内容 *
占う相手Aの性別・生年月日・(出生時間)
例:男 1980年3月8日 不明
※占いたい相手がいる方のみご記入ください。
占う相手Bの性別・生年月日・(出生時間)
例:女 1986年8月14日 お昼ごろ
※占いたい相手がいる方のみご記入ください。
占う相手Cの性別・生年月日・(出生時間)
例:女 1986年8月14日 午前0時35分
※占いたい相手がいる方のみご記入ください。
お問合せ・連絡事項
メッセージなど