透視リーディング【郵送】専用ご依頼フォーム

この申し込みフォームは「透視リーディング・郵送」のお申し込み専用です。
下の項目に必要事項をご記入ください。*は入力必須項目です。

※この申し込みフォームは暗号化されていますので、メールよりもセキュリティ面は安全です。
申込者お名前 *
メールはお申込者の方宛にお送りします。
メールアドレス * ミス防止の為
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◆メールアドレスの入力間違いにお気をつけ下さい。
連絡先電話番号(携帯) * -  -  半角数字
透視リーディング結果
お届け先住所 *
 -  半角数字
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
透視リーディングの人数及びご相談件数についてお尋ねします。
人数や件数の詳細はhttp://www.issui-esp.com/reading_2.htmをご覧下さい。
透視リーディングの人数 *
ひとりふたり
それ以上の複数判断出来ないので相談したい
※透視リーディングを受けられる方の人数をお知らせ下さい。
ご相談件数 *
1件2件
それ以上件数が判断出来ないので相談したい
透視リーディングを受けられる方についてお尋ねします。
お名前 *
フリガナ
性別 *女 
生年月日 *
住所
透視リーディング結果お届け先と同じご住所の場合、空欄で結構です。
おふたりでの透視リーディングをご希望の場合、お二人目についてもお尋ねします。
お名前
フリガナ
性別
生年月日
住所
正確な住所が不明の場合判る所までご記入下さい。
おふたりの間柄
3名以上の複数の場合、以下の備考欄に必要な情報を入力して下さい。
備考欄
ご相談内容をお知らせ下さい。
なるべく解りやすく具体的な内容が望ましいです。
ご相談内容
写真を添付される方は以下からアップロードして下さい。画像形式はjpgのみです。
写真が複数枚ある場合は、フォルダにまとめてフォルダごとアップロードして下さい。

写真は後から他の方法でお送り頂いても結構です。
詳しくはhttp://www.issui-esp.com/mail.htmをご覧下さい。
写真(添付ファイル) 3Mバイトまで 複数ファイル
ご不明な点やご意見やご要望などございましたらこちらにご記入下さい。
お問い合わせ
よろしければ以下の内容もお知らせ下さい。(任意です)
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