石垣島DiveFreeS2 ダイビング予約申し込み

・当サークルの予約申し込みフォームは、【フォームズのメールフォームを利用しており、SSL暗号化通信に対応】しております。
・2名以上でご参加の方は、代表者の方がご記入ください。同伴者の方の情報は、別途メールにてお伺いいたします。
*は必須項目になります。
【代表者氏名】 *姓   名 
【フリガナ】 *セイ   メイ 
【性別】 *女 
【年齢】 * 歳
【お住まいの都道府県】 *
【携帯電話番号】 * -  -  半角数字
※前日の打ち合わせ連絡先になります。来島後、連絡のとれる番号をご記入ください。
【メールアドレス】 * ミス防止の為
 2回入力をお願いいたします。
【旅行日程】 *
※記入例.1月1日→1月5日
【宿泊先】 *
【ダイビング日程】 *
※記入例.1月2日→1月4日
【参加人数】 *
※1人・2人など
参加コースを選択してください。
【ファンダイビング】
ファン1ダイブファン2ダイブファン3ダイブ
【リフレッシュダイビング】
リフレッシュ1ダイブリフレッシュ2ダイブリフレッシュ3ダイブ
【体験ダイビング】
半日体験 AM半日体験 PM
1日体験1ダイブ1日体験2ダイブ
【ライセンス講習】
パスポートダイバー講習オープンウォーター講習
アドバンス講習コアスペシャリティ講習
NCFA講習レスキュー講習
マスタースクーバ講習ダイブマスター講習
アシスタントインストラクター講習
ファンダイビング・リフレッシュダイビング・ライセンス講習の方はご記入ください。
【ダイビング指導団体】
※NAUI・PADIなど
【ライセンスランク】
※オープンウォーター・アドバンスなど
【ダイビング経験本数】
【最終潜水日】
【レンタル器材】
【レンタル器材リスト】
フルレンタルBC
レギュレータマスク(裸眼・使い捨てコンタクトの方)
度付きマスク(ハードコンタクト・眼鏡の方)シュノーケル
フィンウェットスーツ
※レンタル器材 有 を選択の方は、必要な器材にチェックをつけてください。
体験ダイビングの方・レンタル器材 有 の方はご記入ください。
【身長】
【体重】
【足のサイズ】
【視力】
良い悪い(ハードコンタクト・メガネ使用)悪い(使い捨てコンタクト使用)
健康状態についてご記入ください。
※ダイビングは特殊な環境下で行われます。水圧などの関係により服用薬によっては副作用の症状が出る場合があります。
※病気の種類によっては、医師の診断書が必要になる場合があります。
【現在・過去の病歴】 *
※有の方は、下記にご記入ください。
【上記質問で 有 の方】
※病名・いつ頃なったかなど、ご記入ください。
【入院・手術の有無】 *
※有の方は、下記にご記入ください。
【上記質問で 有 の方】
※病名・いつ頃なったかなど、ご記入ください。
【服用薬の有無】 *
※有の方は、下記にご記入ください。
【上記質問で 有 の方】
※薬の名前・効能や副作用など、ご記入ください。
送迎についてご記入ください。
【送迎】 *
希望するレンタカー
※一部市街地は送迎できない場合があります。
※レンタカーで港集合もできます。
※半日体験ダイビングの方は、送迎がありません。
予約完了通知についてご記入ください。
【予約完了通知】 *
メール希望メール・電話希望
ご不明な点・ご質問があればご記入ください。
【備考】
ご記入頂きありがとうございました。内容確認画面へお進みください。
予約メールが届き次第、確認メールを返信させていただきます。
数日経過してもメールが届かない場合は、お手数ですが【090-2822-2890:ホシカ】まで
ご連絡くださいますようお願い申し上げます。