利用票3(緊サポ埼玉)

児童氏名 *
児童氏名ふりがな
妊娠中の異常有無
妊娠中異常有りの場合の内容
出生時体重
例)3000(3000gの場合。単位は入力不要)
出生時身長
例)50(50cmの場合。単位は入力不要)
分娩異常
分娩異常有りの内容
出産週
例)40(40週の場合。単位は入力不要)
首のすわり *
例)3ヶ月
おすわり
はいはい
つかまり立ち
ひとり歩き
人見知り
親の後追い
初語(意味あり言葉)
発達の遅れ
発達のおくれ状況
障がい内容
かかった病気
突発性発疹
はしか(麻疹)
水疱瘡
おたふくかぜ
百日咳
風疹
細気管支炎
副鼻腔炎
中耳炎
ぜんそく様気管支炎
RSウイルス感染症
その他
該当するもの全てチェックしてください
かかった病気(その他を選んだ場合)
熱性痙攣の有無 *
熱性痙攣の回数
例)3回
熱性痙攣初回年齢
熱性痙攣直近年齢
痙攣時病名
痙攣時体温
例)39度
痙攣予防で発熱時の指示有無
指示をもらっている医院名
指示内容
入院歴1
例)×歳 肺炎
入院歴2
入院歴3
生まれつきの病気・慢性疾患等 *
無し
ぜんそく
アトピー性皮膚炎
食物アレルギー
薬物アレルギー
動物アレルギー
アナフィラキシー
てんかん
泣き入りひきつけ
川崎病
B型肝炎キャリア
脱臼の癖
嘔吐しやすい体質
その他
該当するもの全てをチェック
その他の場合の疾患名
ぜんそく等の治療
薬 毎日
薬 発作時
薬 無
吸入 毎日
吸入 発作時
吸入 無
起こしたことのあるぜんそく発作の程度
アトピー治療
内服
食事療法
その他
除去中食物
ミルク
ソバ
大豆
小麦
その他
その他の場合の除去物
例)ゴマ
薬物アレルギー、動物アレルギー他内容、アナフィラキシー内容
例)××薬
常時内服薬1(ある場合のみ)
服用時刻
例)8時、12時、18時
常時内服薬2
服用時刻
予防接種の状況
BCG
日本脳炎1
日本脳炎2
日本脳炎追
日本脳炎
ポリオ1
ポリオ2
三種混合1
三種混合2
三種混合3
三種混合追
四種混合1
四種混合2
四種混合3
四種混合追
二種混合
はしか1
はしか2
風疹
MR1
MR2
おたふく
水疱瘡
Hib1
Hib2
Hib3
Hib追
肺炎球菌1
肺炎球菌2
肺炎球菌追
ロタ
インフルエンザ
その他
該当するもの全てチェック
インフルエンザ予防接種時期
ロタ予防接種実施時期
その他の予防接種
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