お問い合わせフォーム

保護者様のお名前 *
対象の方のお名前 *
性別
女 男
生年月日
メールアドレス *
 ミス防止の為
 ２回入力をお願いいたします。
住所
〒 -  半角数字
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
 -  -  半角数字
ご興味のあるコース？（複数選択可） *
英語
ピアノ
ダンスでダイエット　※近日開講
セルフケアマッサージ　※近日開講
ベビークラス
キャラ弁教室
イベント
ワークショップ
その他
内容 *
無料体験
ご質問
参加お申し込み
ご希望の日時がありましたらお知らせください。
「げんききっずくらぶ」をお知りになったきっかけは？（複数選択可）
ネット検索
看板
たまたま通りかかって
ご紹介
イベントやワークショップに参加して
その他
☆ご紹介者さまをぜひお知らせください。ご入会頂きました際には、ご入会頂いた人数に応じて、ご紹介者さまに「1000円券」を発行しております。授業料のお支払いにお使い頂けます。
ご紹介者についてご記入ください。（ご紹介者がいらっしゃる場合のみで結構です。）
☆出来るだけ詳しく正確にお知らせくださいますよう、ご協力お願いいたします。
「げんききっずくらぶ」からのご連絡方法のご希望をお知らせください。 *
郵送とメール両方ＯＫ！
メールのみＯＫ！
電話がよい。
送らないで。
ワークショップやスクールのお知らせ希望。
メッセージ