登録票1(墨田区訪問型保育)
利用者氏名
*
ふりがな
*
生年月日
郵便番号
*
130-0000
130-0001
130-0002
130-0003
130-0004
130-0005
130-0011
130-0012
130-0013
130-0014
130-0015
130-0021
130-0022
130-0023
130-0024
130-0025
130-0026
131-0031
131-0032
131-0033
131-0034
131-0041
131-0042
131-0043
131-0044
131-0045
131-0046
都道府県
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東京都
区市町村
*
墨田区
町名、丁目番地号等
*
記入例)東向島1−10−17
建物名
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一戸建ての場合は戸建と入力
マンション、アパート等は名称を入力
自転車駐輪場所
*
例)駐輪場空きスペース
例)駐輪場利用可
例)敷地内に駐輪可
例)マンション下に駐輪可
例)管理人室に声掛け下さい
例)敷地内に停める場所が無いため××の有料駐輪場を利用
固定電話番号
*
固定電話無しの場合は携帯番号を入力してください
記入例)03-3616-1727
記入例)無し
FAX番号
例)無し
例)03-3616-1727
メールアドレス(PC)
ミス防止の為
2回入力をお願いいたします。
携帯番号
*
-
-
半角数字
無しの場合は全て000-0000-0000を入力してください
携帯メールアドレス
*
不明、使用していない場合は無しと入力してください
最寄の交通
例)××駅徒歩3分 例)××駅××バス×系統(行き)××停留所徒歩4分
配偶者お名前
*
例)墨田はぐ男
例)無し
配偶者ふりがな
*
例)すみだはぐお
例)なし
配偶者携帯電話
*
例)080-0000-0000
例)無し
配偶者携帯アドレス
お子さんお名前(1人目)
*
山田太郎
お子さんのお名前(1人目)(ふりがな)
*
やまだたろう
お子さん生年月日(1人目)
*
例)2008/11/30
性別(1人目)
*
男
女
お子さんお名前(2人目)
お子さんのお名前(2人目)(ふりがな)
お子さん生年月日(2人目)
性別(2人目)
男
女
お子さんお名前(3人目)
お子さんのお名前(3人目)(ふりがな)
お子さん生年月日(3人目)
お子さんが3人以上の場合は、別途メールで当会に情報をお送り
下さい
性別(3人目)
男
女
利用にあたっての希望
ペット
*
例)ペットいない
例)犬(室内)保育時隔離可
例)犬(室内)保育時隔離不可
例)犬(室外)
室内の場合は保育時に隔離可能か(隔離されているか)もご記入ください
災害時の避難場所