お名前 *
年齢 *
お子様のご相談はお子様の年齢をお知らせ下さい
都道府県 *
ご連絡方法 *
メール
お電話
電話番号
 -  -  半角数字
お電話での連絡をご希望の方は必ずご記入ください
メールアドレス
 ミス防止の為
 2回入力をお願いいたします。
メールでの連絡をご希望の方は必ずご記入ください
添付ファイル
 3Mバイトまで 複数ファイル
よろしければ、お口の状態の写真を撮ってお送りください。
指で唇を引っ張るなど、なるべく唇で気になっている歯が隠れないように撮影してください。
写真は、正面、左右、上下で複数枚送っていただけると助かります。
歯並びのご相談の場合、上下しっかりとかんだ状態でお写真をお送り下さい。
メッセージ *

このHPをお知りになったきっかけは? *
yahoo
google
その他検索サイト
歯科情報サイト
友人から
その他
いただいた質問と回答をHP上に掲載しても宜しいでしょうか。
※お名前は掲載しません。 *