おめでとう優待券ご利用の絵本製作お申し込み

確認番号 *
購入代金決済後、2営業日以内にメールでお知らせいたします。
購入者氏名
確認番号を、どなたかからプレゼントされた場合、相手の方のお名前を記入
イラスト *
大森裕子版
永井泰子版
*大森版の表紙はカラー印刷ですが、永井版の表紙は白地で印刷がありません。イラストは2種類からお選びください。
本文文章 *
ご両親とお子さま版
お母さまとお子さま版
天使版(誕生死されたお子さま向け)
障がい児版(障がいをお持ちのお子さま向け)
津軽弁版・ご両親とお子さま版
津軽弁版・お母さまとお子さま版
天使版、障がい児版をご希望の場合は文章作成上、確認ししたい内容がありますので、ご連絡をお待ちください。
申し込み者 *姓   名 
メールアドレス * ミス防止の為
 2回入力をお願いいたします。
お父さまの姓名
お母さまの姓名
お子さまの名前 *
ふりがな *
お子さまの愛称
本文の2ページ目以降に印刷されます。愛称の印刷が不要の方は空欄のままにしてください。
ふりがな
産婦人科名
ご希望の場合はご記入ください。
出産年月日 *
身長(センチ)
ご希望の場合はご記入ください。
体重(グラム)
ご希望の場合はご記入ください。
在籍状況
その他を選択された方は、内容を通信欄に誤記入ください。
お子さまの命名のいわれ
お子さまの命名のいわれを1行25文字以内、総5行以内でお送りください。
アルバムページ用添付ファイル 3Mバイトまで 複数ファイル
オプションのアルバムページをお申し込みの方は、こちらに画像を添付してください。
お送りになる画像点数
1点
2点
3点
オプションのアルバムページをお申し込みの方のみ、ご記入ください
画像用説明文(キャプション)
アルバムページを申し込まれた方は、必ず画像ファイル名と説明文の関係が分かるよう、各20文字以内でご記入ください。(例:画像1 ○○ちゃん、ようこそわが家へ)
お届け先ご氏名 *
お届け先のお名前を記入してください。
お届け先ご住所 *
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都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
日本国内に限らせていただきます。海外へのお届けご希望の場合は、送料をご負担いただきますのでご相談ください。
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内容確認が必要なときのためにご入力ください
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