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※認定書に記載される名称【認定者氏名・認定サロン名・認定校名】をお願いします。
受講者名 *
名前（フリガナ） *セイ   メイ 
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医療美容師
再受講（医療美容師）
心理カウンセラー
再受講（心理）
ヘッドソーマセラピスト
再受講（ヘッドソーマ）
アピアランスセラピスト
再受講（アピアランス）
エンジェルノートセラピスト
こんいろリボンアドバイザー
医療美容師認定技術講師
認定サロン
認定校
認定アカデミー
※上記の受講項目に✔をつけてください。複数可（認定サロンは年度更新となります。）
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��ご受講の動機 *
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