『e-ショートステイ.COM』　利用申込書

サービス利用規約に同意の上、『e-ショートステイ.COM』の利用を申し込みます。
（このサービスは、ショートステイ施設の有料サービスです。）
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施設種類 *
特別養護老人ホーム
老人保健施設
介護療養型病床
グループホーム
特定施設
単独型
部屋の種類 *
4人部屋
2人部屋
個室
保険の種類 *
介護保険
予防介護
定員 *
居住費（介護保険外・第4段階）
特別の室料
食費
その他費用
備考
必須入力項目以外は、記載しなくても構いません。
必須入力項目を含めて、後日、管理画面にて入力・修正が可能です。
お支払い方式 *
毎月自動振替方式
毎月請求方式
年間一括支払い方式
※ 毎月自動振替方式をお奨めしております。
※ご契約期間は申し込み月を無料期間とした、翌月から１年間とします。その後は、12ヶ月単位での自動更新となります。

※申し込み月の無料期間は、ご契約いただいた施設のみ対象となります。

※毎月自動振替方式の場合は、振込み手数料は弊社にて負担させていただきます。

※毎月請求方式および年間一括支払い方式の場合は、振込み手数料はお客様負担となります。
ご紹介者
※代理店・介護事業者等、ご紹介者がいる場合はご記入ください。
以上の内容に間違いがないことを確認し、サービス利用（有料）を申し込みます。 *
はい
サービス利用規約に同意の上、利用申し込みされますか？ *
はい