気仙の赤ちゃんへの絵本寄贈申し込み

寄贈される方のご氏名または企業・団体名 *
フリガナ
企業・団体の場合は代表者氏名
企業・団体の場合は担当部署名
企業・団体の場合は担当者氏名
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銀行振り込み
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ご芳命の掲載方法(都道府県名を併記) *
寄贈者氏名・企業・団体名を公表してもいい
匿名を希望する
寄贈先の受取人に、ご氏名・ご住所等の告知 *
知らせてもいい
知らせない
知らせない場合は、絵本と一緒に受領連絡葉書を同封しません
絵本寄贈を知ったきっかけを教えてください *
東海新報大船渡市役所
陸前高田市役所住田町役場
県人会知人・友人
その他
その他の場合、きっかけをご記入ください