通学部・通信部　お申込メールフォーム（お申込資料をお持ちの方専用）

※　必ず、お手持ちかネット掲載の「教員採用試験対策講座　申込書」をご覧の上でご記入ください。

「ご本人様情報」「受験先情報」「お申込内容」「特典・割引について」「留意事項」の５つについてご記入ください。

■□■　ご本人様情報　■□■

お名前 *

フリガナ *

性別

女男

住所 *

携帯番号 *

- - 半角数字

※お申込み確認のご連絡を差し上げますのでご了承ください（電話番号0120-123-224）。
※携帯電話をお持ちでない方は自宅電話番号可。

メールアドレス *

ミス防止の為
２回入力をお願いいたします。

※kyoueigakuin.comからお申込み受付メールを送信いたします。
※携帯アドレスの場合はドメイン指定をお願いいたします。

生年月日

■□■　受験先情報　■□■

受験校種 *

※小学校、中学国語など。
※併願される場合は第一希望・第二希望等を明確にしてご記入ください。

受験地区 *

※受験される都道府県もしくは市をご記入ください。
※併願される場合は第一希望・第二希望等を明確にしてご記入ください。

受験区分 *

※「その他」を選んだ方は下にお書きください。

受験区分で「その他」を選んだ方は区分をご記入ください

■□■　お申込内容　■□■

通学部お申込コース *

※通信部のみお申込の方は「なし」をご選択ください。
※お手元またはネット掲載のお申込書に記載のコース区分を参考にご選択ください。
※こららのコース区分外の通信部コースをご希望の場合は下記の「通信部お申込コース」からご選択ください。

お申込コース備考

※「通学部お申込コース」欄にて「その他・継続受講など」を選択された方はご記入ください。

通信部お申込コース *

※通学部に追加でお申込みの教科がある際もご選択ください。
※通学部のみお申込の方は「なし」をご選択ください。
※お手元またはネット掲載のお申込書に記載の組合せをご選択ください。
※解答解説付きの自宅学習課題となります。

支払方法 *

※後日、学院よりお振込先を記載した用紙をお送りいたします。指定期日までにお手続きをお願いいたします。

≪学校紹介特別割引≫
学校で当学院の資料を受け取った「学校紹介特別割引」対象者の方は以下にご記入ください

資料を受け取った学校名

ご紹介いただいた校長先生・教頭先生

※校長先生・教頭先生に連絡することはございません。

■□■　留意事項　■□■

下記の留意事項にご注意ください

注意事項１ *

同意しました

※お申込の会場がメール送信時点で既に定員に達していた場合、お申込が出来ない場合がございますのでご了承ください。なお、その場合追って定員締切のご連絡を差し上げます。

注意事項２ *

同意しました

※水・土・日に本お申込メールを送信された方へのご連絡は翌営業日に差し上げる旨、ご了承ください。

その他、ご質問・ご要望等があればご記入ください。

その他備考欄

※お申込み方法、内容等にご質問やご不明な点がございましたら0120-123-224までご質問ください。

※各種割引対象者の方へは、改めて割引後の受講料を記載した用紙をお送りいたします。

このメールフォームはSSLで保護してあります。情報を暗号化して送信いたしますので、セキュリティー対策は万全です。