このフォームはサンプルです。(動作いたしません)

メールアドレスに関するアンケート

以下のアンケートにお答えいただくと、抽選で30名様に3000円のギフトカードをプレゼントいたします。
簡単なアンケートですので、ぜひともご回答ください。
メールアドレスをいくつ持っていますか? *
1つ
2つ
3つ
4つ
5つ以上
主に利用しているメールアドレスはどこのですか? *
プロバイダ
会社や学校
無料メール
転送専用アドレス
携帯、PHSのアドレス
広告メールは1週間に何通程度受け取りますか? *
ない
1−5通
5−10通
10−20通
20−50通
50通以上
メールアドレス教える際に該当する項目を選んでください。 *
誰にでも教える
親しい人だけに教える
必要がある人にだけ教える
プレゼントの応募などはフリーメールを使う
どのような広告メールであれば受けたいと思いますか? *
自分の興味のある分野
プレゼント付き
ニュースと一緒のもの
無料メールアドレス付き
該当なし
当てはまるものすべてを選んでください。

アンケートにご回答いただきありがとうございます。
以下にお名前と、メールアドレスを入力してください。
お名前 *
メールアドレス *
 ミス防止の為
 2回入力お願いいたします。
当選の際には、このメールアドレス宛てにご連絡いたします。