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損害賠償額算定
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損害賠償額増額サポート
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通知書作成
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告訴状作成
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事故発生日時 [必須]

例：平成20年4月15日午前9時頃

事故発生場所

例：東京都港区六本木6-1-3　六本木交差点上にて（お分かりになる範囲で結構です）

事故発生時の天候 [必須]
晴れ
曇り
小雨
豪雨
台風
霧で視界不良
複数選択可

交通事故証明書の有無 [必須]
有手元には無いが、取寄可警察に事故を届けていない

交通事故証明書以外で、お持ちの事故関連書類 [必須]

例：医師の診断書、診療報酬明細書、保険会社からの○○に関する通知書等

事故の状況 [必須]

ご自身の保険加入状況 [必須]
自賠責保険加入
任意保険加入
分からない

相手方の保険加入状況 [必須]
自賠責保険加入
任意保険加入
不明

相手方が加入している保険の情報（加入している場合）

例：保険会社名、保険内容、担当者氏名、電話番号（お分かりになる範囲で結構です）

ご自身の考える過失割合

例：ご自身１０：相手方９０　（よく分からない場合は、空欄で結構です）

相手方が主張する過失割合

例：ご依頼人様３０：相手方７０　（まだ主張してきていない場合は空欄で結構です）

交通事故による症状、診断内容 [必須]

例：頚椎捻挫、前歯2本の喪失等

入院、通院状況 [必須]

例：入院10日、通院30日（継続中）等

医者からの後遺障害認定の有無 [必須]
有
無

上記で後遺障害認定有の場合に、伝えられた等級数
１級２級３級４級５級６級７級８級９級１０級１１級１２級１３級１４級

健康保険の使用状況 [必須]
未使用使用中今後、使用する予定分からない

治療費の負担 [必須]
相手方が支払っているご自身が支払っている相手方が支払う約束になっているが、立替金があるその他

現時点での相手方との同意事項（ある場合）

例：治療費は全額相手方の負担等

通信欄

注意事項や上記各項目の補足、ご質問等にご利用下さい。