■プログラム講座■

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フリガナ [必須]

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（受付メールお送り致しますのでお間違えのないように）

年齢 [必須]

性別 [必須]
男性
女性

職業 [必須]
会社員
公務員
派遣社員契約社員
主婦
自営
アルバイト
家事手伝い
学生
無職
その他

【Ｑ】日頃運動をしていますか？ [必須]
テニス系
バスケット
ゴルフ
野球サッカー
その他球技
短距離長距離走
ウォーキング
ジョギング
ステッパー系
固定式自転車
サイクリング
その他スポーツ
チューブトレーニング
筋力トレーニング
ヨガ
ストレッチ
スキーやボード（季節ものも含）
ジムに通っている
ジムにたまに行く程度
家事程度
ほとんど動かない
複数選択可

【Ｑ】身長と体重 [必須]

（例　160　60）

【Ｑ】脂肪率

（わからなければ無記入）

【Ｑ】今までどのようなダイエットをしましたか？ [必須]

（例　りんごダイエット）

【Ｑ】なぜ痩せる決意をしたのか？ [必須]

（例　糖尿病の心配）

【Ｑ】持病はありますか？

（例　喘息）

【Ｑ】コース選択 [必須]
Ａコース（プログラムのみ￥6000）

【Ｑ】お酒は飲みますか？

（無ければ無記入可/例　ビール毎日２本）

【Ｑ】１日の食事例 [必須]

（間食がある場合は記載/時間帯も書いて頂けると助かります）

【Ｑ】好きな食べ物嫌いな食べ物は？ [必須]

（例　肉類が好き、生野菜が嫌い）

【Ｑ】家にある運動器具は？

（無ければ無記入可）

【Ｑ】体形は？ [必須]

（例　下半身肥満）

【Ｑ】現在の生活状況を教えてください。

（例　１歳児育児中で、食事時間が不規則、夜中に甘い物を食べてしまいます。また仕事も週３日５時間くらいこなしています）

【Ｑ】支払方法選択 [必須]
【代金引換郵便】（★おすすめ/早く届きます）
【前金振り込み】（みずほ銀行、イーバンク、ゆうちょ）
【郵便局留め代引】（必ず郵便局名と郵便局住所を住所欄にご記入下さい）
【前金振り込み局留め】（必ず郵便局名と郵便局住所を住所欄にご記入下さい）

【Ｑ】時間指定 [必須]
希望無し
午前中
12～14時
14～16時
16～18時
18～20時
20～21時

【Ｑ】配送先住所 [必須]
〒郵便番号

都道府県 [必須]

市区町村 [必須]

町名番地等 [必須]

建物名

【Ｑ】その他、伝えたい事/質問/希望があれば。

（無記入可）