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診療科をすべてご指定ください。 [必須]
内科・消化器科
小児科
外科(小児外科・脳神経外科)
整形外科
美容・形成外科
耳鼻咽喉科・呼吸器科
眼科
皮膚科
産科・婦人科
肛門科
循環器科・心臓血管外科
神経科・精神科・心療内科・神経内科
泌尿器科・人工透析
性病科
リウマチ科
理学療法・リハビリ科
アレルギー科
人間ドック・健康診断

上記に当てはまらない診療科がございましたらご記入ください。

※また、上記でお選びいただいた診療科のうち、
診療を行なっておられない科目もここでお書きください。
(例:「泌尿器科・人工透析」人工透析は行なっておりません)

治療内容および料金 [必須]

「何をするといくらかかる」かをお書きください。
※特に保険外の自費診療を行なっておられる場合は詳しくお書きください。

性別
女 

生年月日
西暦

血液型
A型
B型
O型
AB型
知らない

星座
牡牛座
牡羊座
双子座
蟹座
獅子座
乙女座
天秤座
蠍座
射手座
山羊座
水瓶座
魚座
知らない

お持ちの資格

医師免許のほかに資格をお持ちでしたらご記入ください。
全然関係のない資格でも患者様との話の取っ掛かりになるかもしれません。

経歴・自己紹介

経歴やご自身に関することをご記入ください。

アピールポイント

その他ご自由に患者様にアピールしたいことや、掲載についてのご要望(「掲載についての要望」と書いた後にご要望をお書きください)をお書きください。

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