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例：実母と主人の２名

センターにはどのような交通手段で来られますか [必須]
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カウンセリングと同時にＤＶＤをお申し込み頂いた方には、割引価格にてお譲りします。
リウマチ感謝！のイメトレ術ＤＶＤ（８４００円→７４００円）
リウマチ感謝！のモチトレ術ＤＶＤ（８４００円→７４００円）
治る確信が持てるセミナー　ＤＶＤ（８４００円→７４００円）
徹底検証！治る人はここが違うDVD （８４００円→７４００円）

※ご希望の方はチェックしてください。

オプションでごしんじょう療法の施術を希望される方は下記の項目に同意のチェックをいれてください。
カウンセリングの後、１時間強のお時間がかかります
カウンセリング代金以外に、５０００円かかります

カウンセリングご利用の方に、特典無料レポートをおひとつ差し上げています。 [必須]
はい、無料レポート①半身浴のススメ♪を希望します。
はい、無料レポート②効果的な水飲みマニュアルを希望します。
いいえ、今回は必要ないです。

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リウマチ感謝！のブログ
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リウマチ感謝！公式ページ
検索エンジンから
インターネット広告をみて
中村司さんの紹介
モーリン公美子さんの紹介
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上記で「その他」を選択された方は、詳細をお書きください

当日のセッションをスムーズに進める為、以下の項目にわかる範囲でお答えください。

現在お悩みの症状（病名） [必須]

病歴＆現在の状況 [必須]

現在または過去にどんな治療をされていますか？ [必須]
西洋医学
鍼灸
漢方
ホメオパシー
カイロプラクティック
上部頸椎調整（スペシフィックカイロ）
気功
整体
サプリメント
自律神経免疫療法
歯科治療
食事療法
イメージ療法
ヒプノセラピー
前世療法
ごしんじょう療法
ＪＷＴ（奇跡のお茶）
アーユルベーダ
その他
特になにもしていない

※複数選択可能です。

事前にリウマチ感謝！に伝えたいことやメッセージがあればご記入ください♪

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