労災保険特別加入申し込み
お名前 [必須]姓 名
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屋号※無記入可
性別 [必須]女 男
生年月日 [必須]西暦年月日
住所 [必須]〒郵便番号 都道府県 [必須]未選択------東京都------北海道青森県岩手県秋田県宮城県山形県福島県------栃木県群馬県茨城県千葉県埼玉県東京都神奈川県------新潟県長野県山梨県静岡県岐阜県愛知県三重県富山県石川県福井県------滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県------島根県鳥取県岡山県広島県山口県------徳島県香川県愛媛県高知県------福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村 [必須] 町名番地等 [必須] 建物名
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職種 [必須]解体工事大工電気工事通信工事ガス工事水道工事配管工事造園工事内装仕上工事とび足場作りガラス工事建具工事道路工事橋げた工事鉄筋工事土木工事左官工事屋根工事ほ装工事タイル・れんが・ブロック工事石工事エクステリア工事板金工事塗装工事防水工事フィルム工事熱絶縁工事さく井工事消防施設工事掘削工事機械・器具の据付工事その他(次に記入)※複数選択可
その他職種
特定業務 [必須]粉じん作業を行う業務に3年以上従事振動工具使用の業務に1年以上従事鉛業務に6ヶ月以上従事 有機溶剤業務に6ヶ月以上従事該当なし ※特定業務に従事した期間がある場合は、特別加入にあたって健康診断が必要となる場合があります。
給付基礎日額 [必須]3,500円4,000円5,000円6,000円7,000円8,000円9,000円10,000円12,000円14,000円16,000円18,000円20,000円22,000円 24,000円25,000円※金額を選択してください。※石川県、福井県にお住いの方は5,000円以上をご選択ください。
賠償責任保険加入月額200円のオプション
加入希望月日 [必須]※通常の加入手続は1週間程度かかりますので、それより後の月日を入力してください。※お急ぎの場合は「至急」と入力してください。電話でご連絡させていただき、最短3営業日でご加入できます。
費用のご案内方法 [必須]E-MailFAX電話郵送
紹介者のお名前※紹介者がいる場合ご記入ください。
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