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’長崎宏子のベビーアクアティクス’
@生命の森リゾート9月スタートコース参加申込
(新規入会)

お子様のお名前 [必須]

フリガナ

お子様の性別 [必須]
女 

お子様の生年月日 [必須]
西暦

保護者のお名前 [必須]

フリガナ [必須]

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市区町村 [必須]

町名番地等 [必須]

建物名

電話番号 [必須]

支払方法 [必須]
クレジットカード
銀行振込

支払予定日 [必須]

(例)2014/7/19
早割料金適用は7月27日までです。

追加登録保護者名1

保護者登録は全部で3名まで可能です。

追加登録保護者1の続柄

追加登録保護者名2

保護者登録は全部で3名まで可能です。

追加登録保護者2の続柄

ベビーアクアスーツの色 [必須]

*ワンデイレッスン参加者等で既にベビーアクアスーツをお持ちの場合は、不要をご選択ください。
*不要の場合も参加費の減額はございませんので、ご了承ください。

Lサイズ希望
はい
(身長目安Mサイズ65〜85cm、Lサイズ85〜100cm)

お子様の出生体重 [必須]

出生状況 [必須]
正常
その他
その他の場合は、備考欄にご説明ください。

直近健診 [必須]

健診結果 [必須]
良好
その他
その他の場合、備考欄にご説明ください。

承認事項 [必須]
同意する
同意しない
承認事項に同意されない場合には、申込みは成立しません。

ベビーアクアティクス会員のご紹介ですか?
はい
ご参考までにお聞かせください。

会員名

ベビーアクアティクス会員からのご紹介の場合、ご記入ください。

備考

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こちらで登録いただいた情報は、ベビーアクアティクス会員情報として大切にお預かりします。
承認事項は必ずご一読ください。