コンディションチェックカルテ

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【3営業日以内】にご連絡をさせていただいております。上記の時間が経過しましても、メールが届かない場合は、お手数ではございますが、ご連絡をいただけますようお願いいたします。

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未選択------東京都------北海道青森県岩手県秋田県宮城県山形県福島県------栃木県群馬県茨城県千葉県埼玉県東京都神奈川県------新潟県長野県山梨県静岡県岐阜県愛知県三重県富山県石川県福井県------滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県------島根県鳥取県岡山県広島県山口県------徳島県香川県愛媛県高知県------福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
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建物名

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ＦＡＸ番号

ワンちゃんのお名前（フリガナ） [必須]

ワンちゃんの性別 [必須]
男の子
女の子

生年月日 [必須]
西暦年月日

避妊去勢
している
していない

犬種 [必須]

現在の体重 [必須]

理想体重 [必須]

太っているもしくは
痩せている場合の
目標体重を教えてください。

愛犬の体型
やせすぎふつう太りぎみ

生活環境
室内
室外

頭数 [必須]
12345678910

運動量
少ない標準多いとても多い

持病 [必須]
ない
ある

どの部位ですか？
目
口・歯
鼻
皮膚被毛
胃腸
関節
膵臓
肝臓
心臓
腎臓
尿路系
アレルギー
その他

「ある」にチェックの方
疾患名または症状をご記入下さい

※優先順位の高い順に記載して下さい。
複数疾患をお持ちの場合、相反する食事内容になる可能性も御座いますので
かかりつけの獣医師からお食事に関してのご指示があれば合わせてご記入ください。
�@部位：　　　疾患名：
�A部位：　　　疾患名：

現在のフード [必須]
ドライフード
缶詰フード
セミモイストフード
手作りフード
※複数選択可

商品名

今後のフード
お肉・お魚トッピング
手作り食と併用
他社のフードと併用
※今後、当店のフード以外に与えるお食事があれば選択してください。

手作り食・トッピングの内容について

※手作り食・トッピングを選択した方は、内容をわかる範囲でできるだけ詳しくご記入ください。
＊食材は調理方法を問わず[生]のｇ数をご記入ください。
例）ささみ　20ｇ/1日あたり　トッピング

アレルギー反応
牛肉
豚肉
鶏肉
ラム肉
鹿肉
馬肉
カンガルー
兎肉
卵
牛乳
ヤギミルク
大豆
小麦
玄米
米
大麦
コーン
雑穀
ジャガイモ
昆布
にんじん
トマト
キャベツ
かぼちゃ
ブロッコリー
大根
サツマイモ
パセリ
オクラ
バナナ
りんご
オリーブ
マグロ
サケ
タラ
イワシ
カニ
サバ
ヨモギ
その他

その他にチェックした場合
こちらにご記入下さい

使用したくない食材
アレルギー反応と同様
豚肉
鶏肉
ラム肉
鹿肉
馬肉
カンガルー
兎肉
ヤギミルク
大豆
小麦
玄米
米
大麦
コーン
雑穀
ジャガイモ
昆布
にんじん
トマト
キャベツ
かぼちゃ
ブロッコリー
大根
サツマイモ
パセリ
オクラ
バナナ
りんご
オリーブ
マグロ
サケ
タラ
イワシ
カニ
サバ
ヨモギ
その他

その他にチェックした方はご記入ください。

おやつ [必須]
与えない
与えている

おやつはどのようなものですか？
お肉系
お魚系
その他

おやつは1日に何ｇあげますか？

サプリメント [必須]
与えない
与えている

商品名

食欲 [必須]
ある
ない
ムラがある

ワンちゃんの好きな食材があればご記入ください

ワンちゃんの嫌いな食材があればご記入ください

ご希望の動物性タンパク質 [必須]
お肉レシピ
お魚レシピ
お肉とお魚混合レシピ
おまかせ
※「お肉とお魚混合レシピ」は１レシピにお肉とお魚両方使用するレシピでございます。
※「お魚レシピ」をご選択頂いた場合であっても、お食事全体の栄養価を調整するため
　 「お肉由来のレバー類」を配合致します。

今回ご希望のお食事形態をご選択ください
通常食
トッピング用
手作り併用食
「通常食」・・・・・ドライフードのみで1日に必要な栄養が賄える食事
「トッピング用」・・ご自宅でのお肉・お魚のトッピングを前提とした食事
「手作り併用食」・・手作り食とドライフードを併用して与える場合の食事

お悩みの点
（ご希望点）

800g 1袋あたりのご予算 [必須]
5000円〜6000円6000円〜7000円7000円〜8000円8000円〜9000円9000円〜10000円10000円以上おまかせ
※お悩み・理想体重によってはご希望のご予算に沿う事が
　 出来兼ねます。
※特定の栄養素を高める場合や使用食材に制限がある場合、
　 ご要望が多数ある場合は高値となる傾向にございます。

1カ月あたりのご予算 [必須]
10000〜20000円20000〜30000円30000〜40000円40000〜50000円50000円以上
※お悩み・理想体重によってはご希望のご予算に沿う事が出来兼ねます。
※特定の栄養素を高める場合や使用食材に制限がある場合、
　ご要望が多数ある場合は高値となる傾向にございます。

備考欄

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希望する
希望しない
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ワンちゃんの適切なお食事レシピ作成のために使用するほか
ご希望されるお客様へ当店のご案内を送付させていただきます。