所沢カウンセリングルーム 再来室用

(所沢カウンセリングルーム:http://www1.odn.ne.jp/toko-counseling/

再来室のご検討、ありがとうございます。こちらのフォームは、当室に一度でも来室した方専用になります。
当フォーム受信後、3営業日以内に面接候補日時や料金などを連絡致します(原則としてメールでの連絡)。面接日まで多少の日数を要しますのでご了承ください。また、カウンセラーは、以前担当したカウンセラーからの変更は出来ませんのでご了承ください。

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受信制限のないアドレスをお願い致します。受信制限の設定によっては当室からのメールを受信できない場合があります。フリーメールでも構いませんが、特にYahoo!メールの場合は、迷惑フォルダに自動振り分けされる場合が多いので、ご注意ください。

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鈴木(女)
柿元(男)
若手Co
覚えていない

以前、来室していた時期を分かる範囲でご記入ください。半年以内に来室した方は、無記入でかまいません。

覚えていない場合は、おおよそ〜年前、等でもかまいません。

相談したいこと(60字以内でお願いします)

以下、希望する曜日・時間帯を選択してください。

来室したい曜日・時間帯(第1希望) [必須]

以前担当したカウンセラーが出勤している曜日の中から選択してください。
(担当の変更は出来ませんのでご了承ください)

来室したい曜日・時間帯(第2希望) [必須]

以前担当したカウンセラーが出勤している曜日の中から選択してください。
(担当の変更は出来ませんのでご了承ください)

何か補足することがありましたらこちらに記入してください。

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