所沢カウンセリングルーム 再来室用
(所沢カウンセリングルーム:http://www1.odn.ne.jp/toko-counseling/)再来室のご検討、ありがとうございます。こちらのフォームは、当室に一度でも来室した方専用になります。当フォーム受信後、3営業日以内に面接候補日時や料金などを連絡致します(原則としてメールでの連絡)。面接日まで多少の日数を要しますのでご了承ください。また、カウンセラーは、以前担当したカウンセラーからの変更は出来ませんのでご了承ください。
お名前 [必須]フルネームでお願いします
メールアドレス [必須]受信制限のないアドレスをお願い致します。受信制限の設定によっては当室からのメールを受信できない場合があります。フリーメールでも構いませんが、特にYahoo!メールの場合は、迷惑フォルダに自動振り分けされる場合が多いので、ご注意ください。
電話番号 [必須]
以前のカウンセリングで担当したのは、どのカウンセラーですか? [必須]鈴木(女)柿元(男)若手Co覚えていない
以前、来室していた時期を分かる範囲でご記入ください。半年以内に来室した方は、無記入でかまいません。例:200X年、Y月〜Z月覚えていない場合は、おおよそ〜年前、等でもかまいません。
相談したいこと(60字以内でお願いします)
以下、希望する曜日・時間帯を選択してください。
来室したい曜日・時間帯(第1希望) [必須]火曜 14時30分~17時の間 (柿元)火曜 18時~20時30分の間 (柿元)水曜 13時~17時の間 (鈴木)土曜 16時00分~17時00分 (柿元)土曜 17時30分~20時の間 (柿元)日曜 13時~17時の間 (鈴木)日曜 17時30分~20時の間 (鈴木)若手Coの枠(若手Co)火曜・土曜ならいつでも可(柿元)水曜・日曜ならいつでも可(鈴木)以前担当したカウンセラーが出勤している曜日の中から選択してください。(担当の変更は出来ませんのでご了承ください)
来室したい曜日・時間帯(第2希望) [必須]火曜 14時30分~17時の間 (柿元)火曜 18時~20時30分の間 (柿元)水曜 13時~17時の間 (鈴木)土曜 16時00分~17時00分 (柿元)土曜 17時30分~20時の間 (柿元)日曜 13時~17時の間 (鈴木)日曜 17時30分~20時の間 (鈴木)若手Coの枠(若手Co)火曜・土曜ならいつでも可(柿元)水曜・日曜ならいつでも可(鈴木)以前担当したカウンセラーが出勤している曜日の中から選択してください。(担当の変更は出来ませんのでご了承ください)
何か補足することがありましたらこちらに記入してください。