「サンフランシスコNPOボランティア体験」プログラム参加希望用紙

希望する日程 [必須]
13日間プラン
6日間プラン

延泊希望 [必須]
はい（ 　月　　日の朝から　月　　日までの朝まで）　　
いいえ

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フリガナ [必須]

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〒郵便番号

都道府県 [必須]
未選択------東京都------北海道青森県岩手県秋田県宮城県山形県福島県------栃木県群馬県茨城県千葉県埼玉県東京都神奈川県------新潟県長野県山梨県静岡県岐阜県愛知県三重県富山県石川県福井県------滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県------島根県鳥取県岡山県広島県山口県------徳島県香川県愛媛県高知県------福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
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建物名

アメリカ本部より航空便にて資料等を郵送する場合があります。必ずご入力ください。

メールアドレス [必須]

携帯電話のアドレスは文字数の制限によりメールできない場合があります。コンピュータからアクセスできるアドレスをご入力ください。

電話番号

携帯番号 [必須]

ＦＡＸ番号

職業
未選択会社員公務員小・中学生高校生・受験生専門学校・大学生大学院・研究生自営業フリーランス・自由業会社経営・役員団体職員主婦フリーター家事手伝い無職その他

性別 [必須]
女 男
部屋割り時の参考にさせていただきます。

生年月日
西暦年月日

勤務先住所・電話番号

緊急時の連絡先：名前(ふりがな)、参加者とのご関係、メールアドレス、電話番号、携帯番号、ファックス番号 [必須]

現在の英語力 [必須]
ほとんど話せない
聞くことができるが話せない　 　
言葉の面では心配ない
選考には影響いたしませんので正直にお答えください

現在の健康状態を「極めて良好」「良好」「あまりよくない」の中から一つ選んでお書きください。 [必須]

＜重要＞また、喫煙の有無、アレルギー体質、食事制限、持病、障害などについて受入団体として知っておくべきことがありましたらお書きください。特別ない場合は、「特になし」とお書きください。

勤務又はボランティア経験のあるNPO概要：名称、活動期間、活動経験内容

参加動機 [必須]

その他、ご希望・ご質問などありましたら、自由にお書きください。

どこでこのプログラムをお知りになりましたか。 [必須]

私はJPRNのウエブサイトに記載してあるプログラム募集要綱、参加のガイドラインを十分に理解した上で、JPRNが実施するプログラムに参加を希望します。つきましては、参加手続書類をお送りください。