リウマチ感謝！　電話セッションお申し込みフォーム

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ご希望のコース [必須]
８０分ロングセッション（10,500円）
６０分レギュラーセッション（8,400円）
４０分ショートセッション（6,300）
※初めての方には、レギュラーまたはロングセッションをお勧めします。

ご希望の通話手段 [必須]
一般加入電話（無料）
BBフォン（無料）
スカイプ電話（無料）
携帯電話（実費）
※携帯電話のみ、有料（実費）になります。それ以外はこちらからご自宅におかけしますので電話代のご負担はございません。

通話可能な時間帯をお選びください。（複数選択可） [必須]
月曜（１０時～１２時）
月曜（１３時～１５時）
月曜（１５時～１７時）
月曜（１９時～２２時）
火曜（１０時～１２時）
火曜（１３時～１５時）
火曜（１５時～１７時）
火曜（１９時～２２時）
水曜（１０時～１２時）
水曜（１３時～１５時）
水曜（１５時～１７時）
水曜（１９時～２２時）
木曜（１０時～１２時）
木曜（１３時～１５時）
木曜（１５時～１７時）
木曜（１９時～２２時）
金曜（１０時～１２時）
金曜（１３時～１５時）
金曜（１５時～１７時）
金曜（１９時～２２時）
土曜（１０時～１２時）
土曜（１３時～１５時）
土曜（１５時～１７時）
土曜（１９時～２２時）
日曜（１０時～１２時）
日曜（１３時～１５時）
日曜（１５時～１７時）
日曜（１９時～２２時）
上記以外（応相談）
※詳細な日程調整は後日行いますので、おおまかにお答えいただければ結構です。
※複数ご選択いただくほうが、早くご案内することができます。

レギュラー／ロングセッションにお申し込みの方で、ＤＶＤを同時にお申込いただく場合、割引価格にてお譲りします。
リウマチ感謝！のイメトレ術ＤＶＤ（８４００円→７４００円）
リウマチ感謝！のモチトレ術ＤＶＤ（８４００円→７４００円）
治る確信が持てるセミナー　ＤＶＤ（８４００円→７４００円）
徹底検証！治る人はここが違うDVD （８４００円→７４００円）
※ご希望の方はチェックしてください。
※ショートセッションの方は対象外となります。

上記でＤＶＤを同時にお申し込み頂いた方は、お支払方法をお選びください。
お振り込み（ＤＶＤ代金+セッション代金を一緒に入金）
代金引換郵便（ＤＶＤ到着時にセッション代金を一緒に支払う）
※ＤＶＤを注文されない方は、セッション代金をお振り込みで入金お願いします

電話セッションの利用者には、特典無料レポートをおひとつ進呈しています。 [必須]
はい、無料レポート①半身浴のススメ♪を希望します。
はい、無料レポート②効果的な水飲みマニュアルを希望します。
いいえ、今回は必要ないです。

お知りになる媒体となったサイト、メルマガ、紹介者の名前 [必須]
リウマチ感謝！のブログ
リウマチ感謝！のメルマガ
リウマチ感謝！公式ページ
検索エンジンから
インターネット広告をみて
中村司さんの紹介
モーリン公美子さんの紹介
その他

上記で「その他」を選択された方は詳細をお書きください

当日のセッションをスムーズに進める為、以下の項目にわかる範囲でお答えください。

現在お悩みの症状（病名） [必須]

病歴＆現在の状況 [必須]

現在または過去にどんな治療をされていますか？ [必須]
西洋医学
鍼灸
漢方
ホメオパシー
カイロプラクティック
上部頸椎調整（スペシフィックカイロ）
気功
整体
サプリメント
自律神経免疫療法
歯科治療
食事療法
イメージ療法
ヒプノセラピー
前世療法
ごしんじょう療法
ＪＷＴ（奇跡のお茶）
アーユルベーダ
その他
特になにもしていない
※複数選択可能です。

事前にリウマチ感謝！に伝えたいことやメッセージがあればご記入ください♪

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