10/11発売！柴空ＣＤ「ＫＡＮＶＡＳ」購入専用メールフォーム

　『ＫＡＮＶＡＳ／柴空』　全12曲　定価2,000円

【ＣＤ購入までの流れ】
�@下記メールフォームより必要事項を入力・送信してください。
�Aお振込み案内をメールにてご連絡します。
�B指定口座へ代金をお振込み下さい。
�C入金確認が取れ次第発送いたします。

※送料無料です！！（振込手数料はご負担ください。)

お名前 [必須]
姓 
名 
配送先の宛名になります。ハンドルネーム不可

電話番号（携帯可） [必須]

電話をかける事はありませんが、配送伝票の記入に必要です。

住所 [必須]
〒郵便番号

都道府県 [必須]
未選択------東京都------北海道青森県岩手県秋田県宮城県山形県福島県------栃木県群馬県茨城県千葉県埼玉県東京都神奈川県------新潟県長野県山梨県静岡県岐阜県愛知県三重県富山県石川県福井県------滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県------島根県鳥取県岡山県広島県山口県------徳島県香川県愛媛県高知県------福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
市区町村 [必須]

町名番地等 [必須]

建物名

メールアドレス [必須]

支払方法などをメールでご連絡いたします。

CD「ＫＡＮＶＡＳ」の購入希望枚数は？ [必須]
１枚
２枚
３枚
４枚
５枚以上（メッセージ欄に希望枚数をご記入ください)

メッセージ
なにかありましたらこちらに書き込んでください。

よろしければ以下のアンケートにご回答ください。

柴空を知ったきっかけは？
楠の知り合い
斉藤の知り合い
コンサートを見て
ホームページを見て
チラシを見て
その他

柴空のコンサートを見たことは？
１回ある
２回ある
３回以上ある
無い