Bridge of Asia2009　新潟ワークキャンプ　申し込みフォーム

Bridge of Asia2009「新潟ワークキャンプ（1/31〜2/2）」にご関心をよせてくださり、ありがとうございます。ぜひ、共に楽しくて、共に成長できる、忘れられないキャンプにしていきましょう。なにか質問などございましたら、メッセージにかいてください。

※日本人参加費36000円、留学生参加費26000円です。
定員20名。定員を超える場合は先着順になります。

お名前(Name) [必須]

フリガナ

性別(Sex;Woman or Man) [必須]
女 男

国籍（Nationality) [必須]

生年月日(birth date) [必須]
西暦年月日

メールアドレス(E-mail) [必須]

電話番号(TEL) [必須]

住所 [必須]
〒郵便番号

都道府県 [必須]
未選択------東京都------北海道青森県岩手県秋田県宮城県山形県福島県------栃木県群馬県茨城県千葉県埼玉県東京都神奈川県------新潟県長野県山梨県静岡県岐阜県愛知県三重県富山県石川県福井県------滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県------島根県鳥取県岡山県広島県山口県------徳島県香川県愛媛県高知県------福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
市区町村 [必須]

町名番地等 [必須]

建物名

学校名・所属（Name of School)

キャンプ参加中の緊急連絡先（電話番号と名前）
Urgent where to make contact participating in camp(telephone number&name) * [必須]

ワークキャンプに参加しようと思った動機・きっかけを教えてください（Entree） * [必須]

最後に、メッセージ・質問がございましたらどうぞ！（Message　or　Question)

※ご入力いただいた個人情報は厳重に管理し、上記の目的以外には一切使用いたしません。

PR:サジー健康倶楽部 http://saji-labo.seesaa.net/
PR:黄金果実チャチャルガン http://chatsargana.net/