レンタルご予約フォーム

レンタル期間 [必須]

価格は：正規価格／カウンセラー用価格／購入者用価格という表示になっています。
*消費税率変更に伴い、価格は全て税抜価格で表示しております。

レンタル日程 [必須]

レンタル日程（複数ある方）

オプション申込み
フォローアップ費：￥10,000（初回のみ必要）/￥5,000（ご購入者）
レーザープリンター：￥10,000
カウンセラー：￥30,000/日＋交通費
前日お届け：￥5,000（初回の方のみのサービスです。）
*前日お届けにつきまして、２回目以降のお客様がお選び頂いた
場合、このオプションは無効となりますのでご注意くださいませ。

備考欄

レンタル品受取希望日 [必須]

レンタル受取日からレンタル期間は始まります。

レンタル品受取希望時間帯 [必須]

お届けはクロネコヤマトを利用致します。10時指定（ビジネス便利用）の場合、
通常の送料に900円〜1800円（サイズによる）が加算されます。

お支払い方法 [必須]

お支払いは銀行振込みのみとなります。

振込み者名

お振込みの名前がお申込者と違う場合はご記入下さい。

保証金請求書の有無 [必須]

イベント情報掲載

希望の場合は、下記にイベント情報をご記入下さい。

イベント掲載情報

会社名

法人でお申込みの場合は、ご記入下さい。

お名前 [必須]

フリガナ [必須]

住所 [必須]
〒郵便番号

都道府県 [必須]

市区町村 [必須]

町名番地等 [必須]

建物名

発送先

レンタル品の受取が上記住所と違う場合は、ご記入下さい

電話番号 [必須]

ＦＡＸ番号

メールアドレス [必須]

【同意事項】

1.初めてレンタルされる方は、レンタル代と保証金を請求日より各金融会社営業日
　５日以内に指定口座へ振り込むこと。
2.カウンセラー及び、HASPY INC.顧客、2回目以降のレンタルをされる方は
　本日より各金融会社営業日５日以内に保証金を指定口座へ振り込むこと。
3.保証金の振込をもって、レンタル日程確定とする。
4.保証金（及びレンタル代）の振込が期日までになされず、その間にレンタルの
　申込みが　発生し、また、そのレンタル申込者が先に振込を行った場合、
　レンタル予約は無効となる。
5.レンタル予定日5日前までに保証金確認ができない場合、そのレンタル予約は
　キャンセルとなる。
6.請求、見積に関する問い合わせは、7 営業日以内に行うこと。
7.機器は、レンタル終了翌日午前中までに返送すること。
8.レンタル返却が翌日12時以降になった場合、レンタル料金１日分ずつが加算。
9.送料はレンタル料に含まれず、実費請求となる。
10.機器に破損等がみつかった際は、保証金と実費請求となる。
11.返金が生じる場合、月末締め、翌月10日払いとなる。
12.別口振込の場合、請求書内に書かれている期日までに振り込むこと。
13.プリンターをお客様でご用意された場合、弊社は一切の責任を負いません。
14.プリンターのドライバーはXP・VISTA対応のものを用意すること。
15.データ内容の改ざん・盗用、プログラムの無断複製が認められた場合、
　訴訟対象となる。
16.レンタル品のプログラムには規制があることを同意する。
17.レンタル品では、携帯機能やペット撮影機能は使用できまません。

上記事項に同意しますか？ [必須]

カウンセラー番号

カウンセラーの方のみご記入下さい。

シリアルナンバー

ご購入者様のみバイオセンサーのシリアルナンバーをご記入下さい。